Los factores que predisponen a infecciones graves incluyen: enfermedad pulmonar estructural no definida, desnutrición, tabaquismo, alcoholismo, hospitalización prolongada y efectos adversos de medicamentos como la anfotericina B.
Por: Katherine Ardila
Un hombre de 67 años, con antecedentes de tabaquismo crónico y consumo regular de alcohol, acudió a un centro de salud primario por síntomas de 4 meses de evolución.
El paciente, quien trabajaba como agricultor en cultivos de café, presentaba tos productiva con expectoración mucopurulenta (mezcla de moco y pus), disnea (falta de aire) progresiva, fiebre, escalofríos y pérdida de peso no intencional.
Los síntomas se habían exacerbado en los últimos 7 días con tos hemoptoica (tos con sangre) y diaforesis nocturna ( sudores nocturnos).
Hallazgos iniciales y diagnóstico
Al ser derivado a un centro de atención secundaria, la radiografía de tórax reveló opacidades alveolares difusas en ambos campos pulmonares, formación de neumatoceles y signos de atrapamiento aéreo.
La prueba de KOH en esputo mostró estructuras de levaduras con pared refractaria doble y brotes múltiples, compatibles con Paracoccidioides brasiliensis. El paciente fue trasladado a un Hospital por alto riesgo de fallo ventilatorio.
Evaluación clínica y estudios complementarios
Al ingreso, el paciente presentaba distress respiratorio en reposo a pesar de recibir oxígeno suplementario. La tomografía computarizada de alta resolución mostró múltiples cavitaciones de paredes delgadas y nódulos distribuidos aleatoriamente, con derrame pleural derecho predominante.
Además los estudios descartaron infección por VIH y tuberculosis, mientras que nuevos exámenes de esputo confirmaron la presencia de blastoconidias de P. brasiliensis. Los análisis de sangre revelaron leucocitosis, trombocitopenia progresiva y deterioro de la función renal.
Evolución y complicaciones
El paciente inició tratamiento con anfotericina B desoxicolato, pero en el día 12 de hospitalización presentó deterioro respiratorio agudo que requirió ventilación mecánica invasiva.
Desarrolló shock séptico refractario a fluidos, necesitando soporte vasopresor con noradrenalina. Los cultivos identificaron Klebsiella pneumoniae productora de BLEE, tratada con meropenem. A pesar de las intervenciones, el paciente falleció.
Hallazgos de autopsia
El estudio histopatológico demostró granulomas pulmonares con células gigantes multinucleadas de Langhans que contenían estructuras redondeadas con brotes múltiples, confirmadas como P. brasiliensis mediante tinciones especiales.
Estos hallazgos también se observaron en tejidos linfáticos y hematopoyéticos. El análisis renal mostró necrosis tubular aguda secundaria a hipoperfusión por shock séptico.
Contexto epidemiológico y factores de riesgo
Este caso clínico (Freddy Quintero, et al), describe un paciente con paracoccidioidomicosis (PCM) complicada por shock séptico asociado a Klebsiella pneumoniae.
La PCM es una micosis endémica en Latinoamérica, concentrándose el 80% de los casos en Brasil, seguido por regiones de Colombia como Santander y Norte de Santander. La incidencia nacional varía entre 0.1 y 2.4 casos por millón de habitantes, con una mortalidad del 10-15%.
Paracoccidioides brasiliensis, el agente causal, es un hongo dimórfico que afecta principalmente a trabajadores agrícolas debido a la inhalación de esporas presentes en suelos contaminados.
Manifestaciones clínicas y diagnósticos diferenciales
La PCM es una micosis crónica sistémica que, al igual que la tuberculosis, afecta predominantemente los pulmones. Ambas enfermedades pueden coexistir en el 15-20% de los casos, lo que dificulta el diagnóstico.
En este paciente, se descartó tuberculosis mediante baciloscopias y PCR negativas, así como inmunodeficiencia primaria o secundaria. Sin embargo, la asociación con neumonía por K. pneumoniae fue inusual, ya que solo se ha documentado previamente en un caso de la literatura.
Los factores que predisponen a infecciones graves incluyen: enfermedad pulmonar estructural no definida, desnutrición, tabaquismo, alcoholismo, hospitalización prolongada y efectos adversos de medicamentos como la anfotericina B. Estos elementos, sumados a la edad avanzada y el sexo masculino, generaron una respuesta inmune deprimida que facilitó la infección por P. brasiliensis y su complicación bacteriana.
Enfoque terapéutico y desafíos
El tratamiento de la PCM depende de la gravedad. Para infecciones leves a moderadas, el itraconazol es la opción principal, con tasas de curación del 90%. En casos graves como este, se requiere anfotericina B intravenosa (1-3 mg/kg/día), seguida de terapia prolongada con azoles o sulfamidas para prevenir recaídas.