Las mutaciones en el gen ABCA4 se han asociado con STGD1, distrofia de conos y bastones y retinosis pigmentaria.
La enfermedad de Stargardt (STGD1) es una de las causas más comunes de distrofia macular hereditaria tanto en adultos como en niños y tiene un inicio típico durante la primera parte de la segunda década de la vida y se presenta inicialmente con pérdida de la visión central, manchas amarillas alrededor de la mácula y la periferia media de la retina, y atrofia progresiva del epitelio pigmentario de la retina (EPR).
ABCA4 es un transportador de cassette de unión a ATP que se encuentra en el borde de los segmentos externos de los bastones y conos. Los defectos en esta proteína conducen a la acumulación de N-etinilideno-fosfatidiletanolamina en la membrana del disco fotorreceptor.
El transportador de cassette es un grupo de proteínas transportadoras de membrana, las cuales conforman una de las mayores y más antiguas superfamilias de dichas proteínas, con representantes en todos los filos existentes, desde los procariotas a los seres humanos.
STGD1 se hereda de forma autosómica recesiva y está causada por mutaciones en el gen ABCA4.
Un caso relató que una paciente puertorriqueña de 69 años que se quejó de pérdida progresiva de la visión. Sus padres eran primos hermanos. La paciente había sido diagnosticada con retinitis pigmentosa 27 años antes, ella había sido fumadora durante 15 años y tenía antecedentes médicos de hiperlipidemia e hipotiroidismo.
Evaluación médica
Tras una evaluación oftalmológica integral, se encontró que la paciente tenía una mejor agudeza visual corregida (AVMC) de contar los dedos a 5' y 3' en el ojo derecho e izquierdo, respectivamente.
A su vez la retinoscopia mostró una refracción de –1,00 + 0,50×70 y –2,00 + 1,00×5 en el ojo derecho e izquierdo, respectivamente. La paciente tenía discos ópticos pálidos con atrofia profunda extensa de la mácula central, hiperplasia pigmentaria epitelial y otras áreas de multifocal.Además, la paciente presentaba atrofia macular en el ojo izquierdo.
La tomografía de coherencia óptica macular (OCT) determinó que el grosor macular promedio fue de 191 µM y 193 µM en los ojos derecho e izquierdo, respectivamente. El volumen macular fue de 6,9 mm3 y 7,0 mm3 en los ojos derecho e izquierdo, respectivamente. No se encontró edema macular, quistes o líquido subretiniano en ninguno de los ojos.
Una prueba del campo visual reveló que el paciente tenía desviaciones medias de –23,75 dB y –24,56 dB en el ojo derecho e izquierdo, respectivamente. Las desviaciones estándar del patrón fueron +3,69 dB y +4,69 dB en el ojo derecho e izquierdo, respectivamente. Los resultados de un electrorretinograma de campo completo (ERG) mostraron una respuesta normal de la varilla y una respuesta de cono disminuida, bilateralmente.
Discusión
Estudios anteriores han evidenciado que los pacientes con una mutación en el gen ABCA4 tienen un amplio espectro de presentaciones fenotípicas, donde generalmente los pacientes con STGD1 tienen una pérdida progresiva bilateral de la visión central.
También se ha encontrado que la gravedad de la enfermedad está relacionada con el inicio de la presentación de la enfermedad, y que un desarrollo más temprano se asocia con una enfermedad más grave. Su aparición generalmente ocurre en la infancia, la edad adulta temprana o, a veces, después de la cuarta década de vida.
En STGD1 de inicio temprano, la OCT de dominio espectral generalmente muestra una pérdida en la arquitectura macular central y la preservación relativa de la mácula periférica, mientras que la STGD1 de inicio tardío generalmente tiene un fenotipo más leve con un mejor pronóstico, el cual se asocia con preservación foveal.
A su vez las personas con STGD1 de inicio tardío, suelen tener buena agudeza visual y disfunción macular aislada, la cual estará presente en un ERG normal de campo completo.
La paciente del caso presentaba una mutación intrónica en el gen ABCA4, que podría explicar la gravedad de su enfermedad. Además, presentaba variante de significado incierto (VUS) en otros genes asociados a la enfermedad de la retina.
Consanguinidad y mutación en el gen
La consanguinidad presente en poblaciones relativamente aisladas puede ser responsable del efecto fundador que es frecuente en los pacientes de esta enfermedad. Los padres de nuestra paciente eran primos hermanos, encontrar este grado de consanguinidad en los padres de un individuo con STGD1 no es inusual, lo cual está respaldado por informes previos.
Gran parte de la inmigración de Canadá a Puerto Rico tuvo lugar durante la Guerra de 1812. Este gen puede haber llegado a la isla durante ese periodo de tiempo. Además, este gen es relativamente común en poblaciones europeas, lo cual es un hallazgo interesante que refleja la genética social y migratoria. hallazgo interesante que refleja la genética social y migratoria.
Conclusión
Este es el primer informe de una correlación genotipo-fenotipo en un paciente puertorriqueño con STGD1. Los pacientes con STGD1 debido a presuntas mutaciones leves o moderadas en el gen ABCA4 pueden tener una presentación más severa y progresión de la enfermedad. Se justifica el genotipado de todos los pacientes puertorriqueños con STGD1.
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