Los componentes del CIED más comunes son titanio, níquel y resina epoxi.
La reacción alérgica a marcapasos permanentes u otros dispositivos electrónicos implantables cardíacos (CIED) es extremadamente rara, y generalmente se descarta debido a la confusión con un proceso infeccioso. Los componentes del CIED más comunes son titanio, níquel y resina epoxi.
Una solución a este problema es la implantación de un nuevo dispositivo cubierto con material hipoalergénico, o uno que no contenga el alérgeno identificado. Presentamos 3 casos de alergia a los componentes del marcapasos y resultados finales después de la implantación de generadores cubiertos: 1 con recubrimiento de oro y los otros 2 con una membrana de politetrafluoroetileno (PTFE).
Primer paciente
Hombre de 47 años con antecedentes de implantación de válvula aórtica mecánica hace 26 años debido a una doble lesión aórtica ingresó al hospital en febrero de 2008 por bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo grado de Mobitz tipo II sintomático.
Se le implantó un marcapasos bicameral Axios D a través de la vena subclavia derecha. Tres semanas después, el paciente desarrolló eritema e hinchazón local alrededor de la herida quirúrgica sin secreción purulenta, fiebre o leucocitosis.
El tratamiento se basó en antibióticos intravenosos y la extracción del marcapasos y los derivados. Luego de 2 semanas, se colocó un generador idéntico en el lado contralateral, y tras un par de meses, el generador de marcapasos se exteriorizó.
El mismo modelo de generador se implantó en el plano submuscular. Después de un mes y medio, se desarrolló una vesícula en la zona del implante. Después de la extracción completa del dispositivo, un marcapasos bicameral epicárdico fue implantado; sin embargo, se exteriorizó después de 4 meses.
Se realizaron pruebas cutáneas en todos los componentes del marcapasos, incluido el titanio, que dieron negativo a las 72 horas. También se tomaron biopsias de las lesiones durante el procedimiento de extracción del dispositivo, mostrando células gigantes de Langerhans e inflamación granulomatosa crónica debido a un cuerpo extraño.
En marzo de 2012, se realizó con éxito un nuevo implante, un marcapasos bicameral endocárdico en la región subclavia izquierda. No se informaron complicaciones después de un seguimiento de 9 años.
Segundo paciente
Mujer de 33 años con transposición congénitamente corregida de las grandes arterias, fue implantada con un marcapasos bicameral en 2009 a través de la vena subclavia derecha debido a un bloqueo auriculoventricular completo. Tras 10 años, la paciente tuvo un reemplazo de generador y después de 5 meses, el generador de marcapasos se exteriorizó y apareció un eritema en la zona de bolsillo (área del tejido subcutáneo donde se encuentra alojado el generador del marcapasos), sin evidencia clínica de respuesta inflamatoria sistémica.
Se retiró el dispositivo y se implantó uno nuevo en la región subclavia izquierda, dejando los 2 cables originales. Un mes después, la paciente presentó fiebre, enrojecimiento en la zona de bolsillo y exteriorización. Se realizó una angiografía por tomografía computarizada, que reveló una amplia comunicación interventricular.
Las 4 derivaciones del marcapasos migraron a diferentes ubicaciones: 1 desde la subclavia derecha cruzó el tabique interauricular y se ancló al ventrículo morfológicamente derecho (ubicado a la izquierda); la segunda derivación, también desde la subclavia derecha, estaba en el apéndice derecho; y las otras 2 derivaciones migraron a través del tronco venoso braquiocefálico, 1 a la aurícula derecha y la otra al ápice del ventrículo morfológicamente izquierdo (ubicado a la derecha).
El ecocardiograma informó ambos ventrículos con función sistólica preservada, y el paciente optó por la extracción completa del dispositivo. En diciembre de 2019, se extrajeron los 4 cables y se colocó un marcapasos permanente externo con cable de fijación activa a través de la vena yugular derecha.
Las pruebas dérmicas de los componentes del marcapasos fueron negativas. La biopsia de las lesiones de bolsillo demostró inflamación granulomatosa crónica y células gigantes multinucleadas.
Después de analizar los resultados, se decidió implantar un marcapasos epicárdico cubierto con una bolsa de politetrafluoroetileno expandido (ePTFE) realizada por el equipo de cirugía. No se informaron complicaciones ni síntomas después de 2 años de seguimiento.
Paciente 3
A paciente, actualmente de 17 años, se le implantó un marcapasos unicameral epicárdico debido a un bloqueo AV congénito completo en 2008, cuando tenía 4 años.
En julio de 2018, el generador se cambió por agotamiento y se actualizó a un marcapasos endocárdico de doble cámara a través de la subclavia izquierda. Quince días después de la retirada de la sutura, desarrolló eritema alrededor del bolsillo del marcapasos y dehiscencia de la herida quirúrgica con la exposición del generador.
El paciente fue tratado con un régimen de antibióticos y cuidado de heridas durante un año y medio. En enero de 2020, se retiró todo el sistema y se trató al paciente con antibióticos para implantar un nuevo marcapasos submuscular contralateral. Un mes después, el sistema se exteriorizó; se retiró y se aplicó un esquema diferente de antibióticos intravenosos, y se implantó un marcapasos epicárdico bicameral después de que el paciente completó 15 días de medicación.
En mayo de 2020 se retiró el dispositivo y se implantó un nuevo marcapasos mediante subclavia derecha. Quince días después, se observaron complicaciones similares de implantes anteriores: eritema, dehiscencia de la herida quirúrgica y una cuarta exteriorización.
Las pruebas dérmicas concluyeron el rechazo al níquel; por lo tanto, en agosto de 2020 se optó por la implantación de un marcapasos epicárdico, con la carcasa cubierta por una bolsa de PTFE. Las derivaciones se fijaron en la aurícula derecha y en la cara anterior del ventrículo derecho.
El generador bicameral utilizado fue envuelto en una bolsa de ePTFE hecha por el equipo quirúrgico. A los 10 meses de seguimiento, el paciente ha permanecido con la herida quirúrgica adecuadamente cicatrizada, con resultados satisfactorios. La biopsia de tejido de bolsillo reportó hallazgos consistentes con los 2 casos anteriores.
Discusión
Como se mencionó anteriormente, la alergia a cualquier componente permanente del marcapasos es extremadamente rara y hasta donde sabemos, esta es la primera serie de casos publicados en la literatura con seguimiento a medio y largo plazo.
El enfoque diagnóstico es desafiante, ya que la alergia se confunde comúnmente con un proceso de infección, y esta última complicación se observa con mucha más frecuencia en la práctica clínica. Nery y tres colegas informaron una incidencia de infección del 1% en un estudio de casos y controles que incluyó a 2417 pacientes que se sometieron a implantación de CIED durante un período de 4 años, mientras que la incidencia de alergia a cualquier componente específico del marcapasos aún se desconoce.
Los signos dérmicos que ocurren en la infección y la alergia a los marcapasos son similares; en la infección, el eritema ocurre en el 41% y la erosión de la piel en el 21%. Estos signos son comunes en la alergia al titanio u otros componentes de CIED, y por lo tanto hacer un diagnóstico preciso es más difícil. En los 3 casos presentados en este reporte, aparecieron lesiones dérmicas y la exteriorización del generador de marcapasos ocurrió en las primeras semanas después del implante del dispositivo.
En otras palabras, el hecho de que estas pruebas sean negativas no excluye la posibilidad de reacción alérgica a algún material CIED. En los primeros 2 casos, las pruebas dérmicas se informaron con resultados negativos, y en el tercero, las pruebas fueron positivas para níquel. Cabe mencionar que en los pacientes 2 y 3 la reacción alérgica ocurrió hasta el segundo implante. Consideramos que el dispositivo utilizado en ambos casos desempeñó inicialmente un papel protector particularmente importante.
El tratamiento definitivo de esta patología es la eliminación del material alergénico, pero esto no es posible en pacientes con indicación de marcapasos. En algunos casos, se ha logrado una resolución parcial con esteroides tópicos, pero su uso a largo plazo puede tener otras complicaciones. Hasta la fecha en la mayoría de los casos reportados, el tratamiento definitivo ha sido la implantación de un generador de marcapasos cubierto con oro, silicona o PTFE fabricado durante el procedimiento.
De los casos reportados, el primero involucró la implantación con un generador de marcapasos cubierto de oro y los otros 2 implantes fueron envueltos en ePTFE; ninguno de los casos ha vuelto a mostrar datos de alergia durante su seguimiento.
El uso de PTFE ha proporcionado una alternativa adecuada, ya que es un material mucho más viable y no se han reportado reacciones alérgicas a pesar de su mayor uso en otros procedimientos quirúrgicos. También es mucho más difícil conseguir un dispositivo recubierto de oro, ya que solo hay un fabricante en el mundo y la silicona es un material con poco uso en cirugías hoy en día.
Criterios diagnósticos para la reacción alérgica al marcapasos
Recomendamos los siguientes criterios diagnósticos, basados en la literatura y las características clínicas de la serie de casos: (1) la aparición de eritema o eccema sobre el área del marcapasos, acompañada de inflamación local pero sin evidencia de infección sistémica; (2) la exteriorización del dispositivo dentro de los primeros 6 meses después de la implantación es altamente sugerente; (3) exteriorización repetida en 2 o más ocasiones; (4) los cultivos de sangre, tejido de bolsillo y material del dispositivo son negativos; (5) la presencia de células gigantes multinucleadas en la biopsia de tejido de bolsillo del marcapasos; (6) no recurrencia de la exteriorización después de la implantación de un generador cubierto con oro o PTFE.
Conclusión
Ha habido una expansión en las indicaciones para CIED, lo que obliga al clínico a ser consciente de las complicaciones.
Una condición inusual es la alergia a los componentes del dispositivo, que se confirma cuando las pruebas dérmicas son positivas; pero cuando no lo son, y sigue habiendo una fuerte sospecha clínica, se sugieren varios indicadores que apoyan una reacción alérgica a algún componente del marcapasos.
Caso clínico aquí