El dolor en la esclerosis múltiple (EM) puede incluir cefalea, dolor facial, signo de Lhermitte, dolor neuropático, espasmos tónicos y espasticidad.
Por: María Camila Sánchez
Un hombre de 60 años con diagnóstico de Esclerosis Múltiple (EM) recurrente-remitente refirió que sus síntomas iniciales, como de inicio hace 7 años, incluían alteración del sensorio que ocurría mientras conducía.
Dos años más tarde desarrolló entumecimiento leve de la yema del dedo izquierdo. En ese momento se le realizó una resonancia magnética cerebral para ayudar a diagnosticar sus síntomas neurológicos en la que se hallaron lesiones periventriculares de la sustancia blanca y se le diagnosticó EM.
Tratamiento inicialInicialmente se le trató con interferón-beta; sin embargo, recientemente ha estado experimentando fatiga por inyección y declaró que está considerando una transición a medicamentos orales. También describió dolor de oído en el lado izquierdo y disestesia en el hombro, que comenzaron hace 5 años.
Había probado múltiples medicamentos para este dolor neuropático, incluyendo gabapentina, pregabalina y carbamazepina, con escaso alivio clínico. Según la localización descrita del dolor, se le diagnosticó neuralgia del trigémino y se le remitió a Neurocirugía para que se considerara un tratamiento quirúrgico.
Extensión dolorosa en el hombro izquierdoEn un interrogatorio detallado, el paciente describió un dolor episódico de inicio rápido en el hombro izquierdo que duraba 30 segundos y se irradiaba a la oreja y a la región retroauricular. Estos episodios no tenían un desencadenante y habían ido empeorando progresivamente.
En una revisión sistemática se hallaron descripciones previas sobre alguna dificultad para coordinar su brazo y pierna izquierda durante los últimos 5 años, que correspondían con la duración de su dolor.
La exploración de brazos y piernas reveló una sutil atrofia y debilidad en el músculo deltoides izquierdo, así como una pérdida irregular de la percepción táctil fina en los dermatomas C3-5 del lado izquierdo. En las extremidades inferiores, se observó una respuesta positiva del aductor cruzado en la pierna izquierda, aunque no había clonus y los reflejos eran normales.
Una resonancia magnética del cerebro y la columna cervical mostró múltiples placas desmielinizadas en el cuerpo calloso, especialmente prominentes en el esplenio, y una placa en la médula espinal cervical izquierda a nivel de C3-4, afectando la columna dorsolateral y el cuerno dorsal. No se encontraron evidencias de compresión neurovascular ni de desmielinización en la zona de entrada de la raíz del nervio trigémino.
Dolor y esclerosis múltiple
El dolor en el contexto de la esclerosis múltiple (EM) puede estar causado por una serie de síndromes como la cefalea y el dolor facial, el signo de Lhermitte y el dolor corporal neuropático, así como el dolor relacionado con espasmos tónicos y espasticidad.
Una causa prominente y bien reconocida de dolor facial en la EM es la neuralgia del trigémino, descrita frecuentemente por los pacientes como un dolor lancinante y/o una disestesia quemante y se produce en los dermatomas del nervio trigémino facial.
Se han identificado diversas etiologías de la disfunción del nervio trigémino en el contexto de la EM, incluido el efecto de masa de los tumores y la compresión neurovascular.
Sin embargo, se cree que una causa directa asociada a la EM es la desmielinización de la zona de entrada de la raíz del nervio trigémino en el tronco encefálico. El tratamiento quirúrgico de la neuralgia del trigémino en el contexto de la compresión neurovascular suele ser la descompresión microvascular abierta; sin embargo, en el contexto de la EM, el tratamiento de primera línea suele ser la gangliolisis percutánea.
Convulsiones de la médula espinal
Estas alteraciones suelen presentarse con síntomas motores focales; aunque se ha descrito disestesia ardiente (alteraciones en la sensibilidad o el tacto) en el contexto de espasmos musculares tónicos, no se ha descrito previamente dolor episódico como presentación primaria de convulsiones de la médula espinal.
La base del diagnóstico y la investigación de la neuralgia del trigémino debe ser una historia clínica exhaustiva, que identifique la naturaleza del dolor, así como su localización en la distribución del nervio trigémino.
Tanto las convulsiones medulares como la neuralgia del trigémino pueden tratarse médicamente con medicamentos anticonvulsivantes.
Mientras que la neuralgia del trigémino puede tratarse quirúrgicamente mediante descompresión/neurólisis microvascular o gangliolisis, en la actualidad se carece de tratamientos quirúrgicos probados para las convulsiones medulares.
Los procedimientos experimentales incluyen la estimulación del nervio vago y la estimulación de la médula espinal. Por lo tanto, según los autores, el diagnóstico preciso del generador primario del dolor es fundamental para orientar la terapia.
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