El carcinoma de células renales tiene la particularidad de producir metástasis tardías, incluso tras largos periodos libres de enfermedad.

Por: Katherine Ardila

Una mujer de 60 años acudió a consulta médica presentando hematuria macroscópica, es decir, sangre visible en la orina. Durante la exploración física, los médicos detectaron una masa palpable en su flanco izquierdo. 

Para caracterizar esta masa, se le realizó una resonancia magnética abdominal, la cual reveló la presencia de un tumor renal de gran tamaño (15 x 10 x 12 cm) en el riñón izquierdo. Este tumor presentaba características de agresividad local, como la rotura de la cápsula del riñón y, de manera más preocupante, había invadido la vena renal izquierda y la vena cava inferior, formando un trombo tumoral que se extendía unos 7 cm. 

Una tomografía computarizada de tórax y abdomen confirmó estos hallazgos y mostró, además, cuatro pequeños nódulos pulmonares que en ese momento se consideraron inespecíficos. Con estos datos, el tumor se clasificó como T3cN0M0.

Tratamiento inicial y seguimiento

Frente a este diagnóstico, la paciente fue sometida ese mismo mes a una nefrectomía total izquierda, una cirugía para extirpar por completo el riñón afectado. La intervención transcurrió sin complicaciones y su recuperación fue favorable. 

El análisis histológico definitivo del tumor extirpado confirmó que se trataba de un carcinoma de células renales de células claras, con una estadificación patológica de pT3cN0M0. Tras la cirugía, la paciente inició un programa de vigilancia activa con tomografías computarizadas anuales. 

Durante los siguientes siete años, los controles mostraron que los pequeños nódulos pulmonares permanecían estables y no se detectó evidencia de metástasis a distancia, lo que sugería un control efectivo de la enfermedad.

Sin embargo, tras siete años de estabilidad, la paciente consultó nuevamente, esta vez por un dolor abdominal. A pesar del dolor, su estado general era bueno y la exploración física no mostraba otros hallazgos relevantes. 

Para investigar el origen de este dolor, se le realizó una ecografía abdominal. Este examen reveló la presencia de una masa hipoecogénica (más oscura en la imagen) de 7 x 4 cm en el flanco izquierdo, adherida a la cola del páncreas y con contornos irregulares.

Con este hallazgo, se amplió el estudio con una tomografía computarizada abdominal con contraste. La imagen mostró una masa multilobulada e hipervascular (con gran aporte sanguíneo) en la fase arterial, con la presencia de una fístula arteriovenosa y un patrón de "lavado" del contraste en la fase venosa. 

Esta masa estaba obstruyendo la vena esplénica, lo que había generado una circulación colateral y causado atrofia en la cola del páncreas. Una resonancia magnética posterior corroboró estos hallazgos, describiendo la masa con una señal baja en secuencias T1 y alta en T2. Es crucial destacar que no se encontraron otras localizaciones tumorales en el cuerpo, y una tomografía de tórax fue completamente normal.

El caso fue discutido en una reunión de un comité multidisciplinario de tumores. Dada la naturaleza aislada de la lesión pancreática y el largo intervalo libre de enfermedad, se decidió proceder con un tratamiento quirúrgico radical. 

Así, la paciente fue sometida a una esplenopancreatectomía izquierda, cirugía que extirpa la cola del páncreas y el bazo. El análisis de la pieza quirúrgica encontró una tumoración nodular de 50 x 40 mm en la cola y cuerpo del páncreas, con áreas de necrosis. La recuperación postoperatoria fue, una vez más, satisfactoria.

El estudio microscópico del tejido extirpado fue determinante. Reveló una proliferación de células malignas dentro del parénquima pancreático, organizadas en patrones cordonales y alveolares, con un estroma vascular muy desarrollado. Las células tumorales tenían un citoplasma característicamente claro. 

El diagnóstico final fue una metástasis pancreática de carcinoma de células renales, sin afectación de los ganglios linfáticos circundantes. Tras esta segunda cirugía, el comité multidisciplinario recomendó continuar con la vigilancia activa, sin añadir terapias adyuvantes como quimioterapia o inmunoterapia. Un mes después de la intervención, la paciente se encontraba bien, sin síntomas y sin signos de recaída.

Según los autores Feryel Letaief Ksontini et al., este caso ilustra una situación poco frecuente pero muy importante en la evolución del carcinoma de células renales (CCR). Si bien los sitios más comunes de metástasis de este cáncer son los pulmones, huesos, hígado y ganglios linfáticos, el páncreas puede ser, en ocasiones, un órgano afectado. 

De hecho, el CCR es la neoplasia primaria que con más frecuencia causa metástasis únicas en el páncreas.

Estas metástasis suelen ser asintomáticas y se detectan, como en este caso, muchos años después de la nefrectomía original (con una mediana de 91 meses), lo que subraya la imperiosa necesidad de un seguimiento a largo plazo, incluso décadas después del tratamiento inicial. Cuando producen síntomas, pueden causar dolor abdominal, ictericia o pancreatitis.

Desde el punto de vista de la imagen, estas lesiones suelen ser hipervasculares, es decir, se realzan mucho con el contraste en las fases arteriales de una tomografía o resonancia, un patrón que puede ayudar a diferenciarlas de los tumores primarios de páncreas, que suelen ser menos vascularizados.

El manejo de estas metástasis aisladas y metacrónicas (que aparecen tiempo después) ha consolidado a la cirugía como el tratamiento de elección. Los estudios demuestran que los pacientes operados tienen una supervivencia significativamente mayor que aquellos tratados solo con terapia sistémica. 

Esto se debe a que estas metástasis suelen representar un comportamiento biológico menos agresivo de la enfermedad, con un crecimiento más lento y una tendencia a permanecer localizada. La supervivencia general a 5 años tras la resección quirúrgica puede superar el 70%.

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