Los estudios de neuroimagen mostraron un patrón atípico de hiperintensidades simétricas en la sustancia blanca, sin realce con contraste ni restricción en la difusión, hallazgos poco comunes para un tumor cerebral.
Por: Katherine Ardila
Un joven universitario de 22 años, acudió a los servicios médicos presentando un cuadro clínico inicialmente caracterizado por cefaleas episódicas de características inespecíficas, acompañadas de náuseas persistentes durante aproximadamente un mes.
El paciente había recibido tratamiento previo bajo el diagnóstico presuntivo de cefalea tensional, sin embargo, no se observó mejoría significativa con esta aproximación terapéutica.
La situación clínica se complicó cuando comenzaron a manifestarse episodios transitorios de alteración del nivel de conciencia, seguidos de un deterioro progresivo del estado mental que motivó su evaluación especializada.
Es importante destacar que en el interrogatorio no se identificaron antecedentes de fiebre, manifestaciones cutáneas o eventos traumáticos recientes que pudieran explicar esta sintomatología.
Hallazgos del examen físico y neurológico
Durante la evaluación neurológica, se documentó un paciente con notable disminución del nivel de conciencia, acompañado de rigidez nucal marcada y signo de Kernig positivo (indica irritación de las meninges, las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal), hallazgos sugestivos de irritación meníngea.
La exploración pupilar mostró respuestas fotomotoras conservadas y simétricas, mientras que la oftalmoscopia no reveló alteraciones en el aspecto de las papilas ópticas. Llama particularmente la atención que, a pesar del evidente compromiso del estado mental, no se evidenció debilidad facial ni alteraciones motoras focales durante la evaluación.
Sin embargo, se constató un aumento generalizado del tono muscular en las cuatro extremidades, con hiperreflexia osteotendinosa simétrica, en ausencia de déficits sensoriales objetivables.
Estudios de neuroimagenLa tomografía computarizada inicial sin contraste evidenció la presencia de edema cerebral difuso, acompañado de una dilatación de los cuernos temporales de los ventrículos laterales.
Estos hallazgos motivaron la realización de una resonancia magnética cerebral que reveló un patrón extenso y simétrico de hiperintensidades en las secuencias T2 y FLAIR, afectando de manera notable estructuras críticas como el cuerpo calloso, la región pericallosa, la sustancia blanca periventricular y profunda, así como los hemisferios cerebelosos en la región adyacente a los núcleos dentados.
Es particularmente relevante destacar que estas lesiones no mostraron restricción a la difusión ni realce con contraste, elementos que complicaron inicialmente el diagnóstico diferencial. Además, se observó compresión del cuerpo ventricular con la consiguiente dilatación de las astas temporales, hallazgos que explicaban en parte la sintomatología del paciente.
Imágenes cerebrales de tomografía computarizada axial sin contraste que muestran edema cerebral (a) y cuernos temporales dilatados de los ventrículos laterales (b). Foto: Caso Clínico - SA Paranavitane, et al.
Resonancia magnética cerebral: hiperintensidades periventriculares extensas y simétricas ( a ); vista coronal ponderada en T2 ( b ); recuperación de inversión atenuada por líquido, vista axial. Foto: Caso Clínico - SA Paranavitane, et al.
Manejo terapéutico y evolución clínica
Ante el cuadro de hipertensión intracraneal documentada, el equipo neuroquirúrgico decidió colocar un drenaje ventricular externo como medida terapéutica urgente. El paciente recibió tratamiento multimodal que incluyó solución hipertónica de cloruro de sodio al 3%, dexametasona intravenosa a dosis altas, así como terapia antibiótica empírica con ceftriaxona y cobertura antiviral con aciclovir durante un período de 14 días.
Lamentablemente, esta aproximación terapéutica no logró mejoría clínica ni cambios radiológicos favorables. Durante el procedimiento de retiro del drenaje ventricular externo, se tomó la decisión de realizar una biopsia de la pared ventricular, procedimiento que resultaría crucial para el diagnóstico definitivo.
Diagnóstico histopatológico definitivo
El estudio histopatológico del tejido obtenido mediante biopsia reveló la presencia de un astrocitoma anaplásico, clasificado como grado III según los criterios de la Organización Mundial de la Salud.
Este hallazgo explicaba la presentación clínica atípica y los extensos cambios observados en los estudios de imagen. Los estudios inmunohistoquímicos complementarios confirmaron la naturaleza glial de la neoplasia y su alto grado de agresividad biológica.
Tras el diagnóstico definitivo, el paciente fue remitido al servicio de oncología para iniciar tratamiento especializado. Sin embargo, la evolución fue desfavorable, falleciendo el paciente poco después de iniciar el protocolo de quimioterapia.
Muestras histológicas obtenidas durante la biopsia de la pared ventricular que muestran un área de astrocitoma anaplásico con núcleos atípicos alargados y pleomorfismo en la tinción de hematoxilina y eosina (a) y astrocitoma anaplásico con tinción GFAP (b). Foto: Caso Clínico - SA Paranavitane, et al.
Discusión
Las hiperintensidades de la sustancia blanca cerebral identificadas mediante resonancia magnética plantean un complejo desafío diagnóstico, dado el amplio espectro de condiciones que pueden manifestarse con este hallazgo radiológico.
La literatura médica describe múltiples etiologías posibles que incluyen procesos infecciosos, enfermedades inflamatorias, patologías vasculares y trastornos metabólicos o tóxicos. Particularmente relevante resulta el patrón de distribución de estas alteraciones, el cual puede ofrecer valiosas pistas para orientar el diagnóstico etiológico subyacente.
En el contexto de las hiperintensidades simétricas de la sustancia blanca, las principales consideraciones diagnósticas incluyen patologías vasculares y ciertas infecciones virales del sistema nervioso central. Sin embargo, no debemos subestimar otras posibles causas como la exposición a sustancias neurotóxicas o el consumo crónico de drogas ilícitas.
En este caso (SA Paranavitane, et al), la evaluación del paciente y su entorno familiar descartó cualquier antecedente de exposición tóxica o consumo de sustancias psicoactivas, lo que permitió enfocar la investigación diagnóstica hacia otras posibilidades.
La escasa respuesta clínica a este abordaje terapéutico, sumada a la ausencia de mejoría radiológica, obligó a reconsiderar el diagnóstico inicial y plantear alternativas menos comunes, entre ellas la posibilidad de una neoplasia del sistema nervioso central.
Si bien los tumores cerebrales suelen manifestarse como lesiones focales asimétricas en los estudios de imagen, el presente caso demuestra que ocasionalmente pueden presentar patrones atípicos de afectación difusa y simétrica de la sustancia blanca.
Consideraciones sobre el Astrocitoma Anaplásico
Los astrocitomas anaplásicos representan neoplasias gliales de comportamiento agresivo, caracterizadas por un crecimiento rápido y una evolución clínica desfavorable. El cuadro clínico típico incluye crisis convulsivas, cefalea persistente y déficits neurológicos progresivos, cuya naturaleza específica depende de la localización anatómica del tumor.
Radiológicamente, estas lesiones suelen aparecer como masas hiperintensas en secuencias T2, con un patrón característico de realce parcial tras la administración de contraste.
La presentación como lesiones extensas y simétricas de la sustancia blanca, como ocurrió en nuestro paciente, constituye una manifestación excepcionalmente rara de esta patología. Este comportamiento atípico puede explicarse por el patrón infiltrativo particularmente agresivo que mostró esta neoplasia, con una diseminación preferencial a través de las fibras de la sustancia blanca cerebral.
El tratamiento estándar de los astrocitomas anaplásicos comprende un abordaje multimodal que incluye la resección quirúrgica máxima segura, seguida de radioterapia y quimioterapia adyuvante.
Conclusiones
Este caso clínico deja ver la importancia de considerar los tumores del sistema nervioso central en el diagnóstico diferencial de las hiperintensidades simétricas de la sustancia blanca, particularmente cuando el cuadro clínico muestra escasa respuesta a los tratamientos empíricos iniciales.
Si bien las causas infecciosas, inflamatorias y metabólicas representan las etiologías más frecuentes de este patrón radiológico, debemos mantener un alto índice de sospecha frente a presentaciones atípicas de neoplasias cerebrales, como el astrocitoma anaplásico descrito en este reporte.