La tuberculosis afectó solo la primera articulación metatarsofalángica y se resolvió con resección ósea, algo inédito en la literatura médica.
Por: Mariana Mestizo Hernández
Una mujer de 31 años fue referida a nuestra institución con un historial de tres años de dolor e inflamación leve en la primera articulación metatarsofalángica (MTF) izquierda.
Los síntomas comenzaron mientras residía en Filipinas y empeoraron progresivamente tras emigrar a Japón, dos años antes de su evaluación actual. Durante este tiempo, la paciente desarrolló una fístula supurante en la región dorsolateral de la articulación afectada.
La paciente no reportó fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos ni síntomas respiratorios. Tampoco tenía antecedentes médicos relevantes ni sufrió traumatismos previos. Los exámenes de laboratorio preoperatorios mostraron parámetros normales: leucocitosis de 6,300/µL, proteína C reactiva de 0.07 mg/dL y velocidad de sedimentación globular de 17 mm/h.
Imágenes y diagnóstico inicialRadiografías del pie revelaron cambios destructivos en la cabeza del primer metatarsiano y la falange proximal del hallux, hallazgos compatibles con osteomielitis. La resonancia magnética mostró tejido de granulación proliferativo en la articulación afectada. No se detectaron anomalías en la tomografía computarizada de tórax, descartando compromiso pulmonar evidente.
Abordaje quirúrgico
Se indicó cirugía tanto para confirmar el diagnóstico como para tratar la osteomielitis. Bajo anestesia general, se realizó una incisión dorsolateral y se identificó tejido de granulación que reemplazaba estructuras óseas clave, como la cabeza del primer metatarsiano y la corteza dorsal de la falange proximal.
Se resecó completamente la cabeza metatarsiana y se enviaron muestras para estudios microbiológicos, incluyendo cultivos para bacterias comunes, hongos y Mycobacterium tuberculosis, además de una PCR específica para este último.
Confirmación diagnóstica
El análisis histopatológico del tejido de granulación reveló granulomas con necrosis caseosa y células gigantes tipo Langhans. Las pruebas de PCR y el cultivo confirmaron la presencia de Mycobacterium tuberculosis. Las pruebas de esputo resultaron negativas, por lo que se concluyó que se trataba de un caso de tuberculosis ósea aislada sin afectación pulmonar.
Tratamiento y evolución
Se inició tratamiento antituberculoso estándar con rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol por 60 días, seguido de una fase de continuación con rifampicina e isoniazida durante 120 días más. La paciente utilizó una ortesis de descarga durante el primer mes postoperatorio. La herida quirúrgica cicatrizó sin complicaciones en dos semanas.
Tras un año de seguimiento, la paciente permanecía sin dolor ni inflamación. Las radiografías mostraron esclerosis ósea sin evidencia de progresión de la destrucción. Al tercer año, el rango de movimiento articular activo era de 60 grados en extensión y 5 en flexión. La paciente no reportó dificultades para caminar ni realizar sus actividades diarias.
Discusión
La tuberculosis esquelética se caracteriza por su progresión lenta e insidiosa, generalmente sin síntomas sistémicos. Solo un tercio de los casos presentan tuberculosis pulmonar concomitante, lo que complica el diagnóstico. En este caso, la afectación exclusiva de la primera articulación MTF, sin fiebre ni hallazgos pulmonares, representó un reto diagnóstico.
El historial de origen en una zona endémica, la evolución crónica, la presencia de un seno supurante y la destrucción ósea progresiva aumentaron la sospecha clínica. Este caso resalta la importancia de considerar tuberculosis en el diagnóstico diferencial de artritis monoarticulares atípicas.
Relevancia del abordaje quirúrgico
Los autores Kasai T, Yamada A, Yasui T (11 de junio de 2025) señalan que hasta la fecha, solo se han reportado cuatro casos similares en la literatura. La resección quirúrgica de la cabeza metatarsiana no había sido descrita previamente como parte del tratamiento. En este caso, la intervención se justificó por la extensa destrucción ósea y la necesidad de controlar un foco infeccioso activo. La combinación de cirugía y tratamiento médico logró una remisión completa sostenida durante tres años.