A pesar de la reducción en la tasa de personas sin seguro desde la implementación de la ACA, tener cobertura no garantiza acceso efectivo a la atención médica.
Por: Mariana Mestizo Hernández
Desde la implementación de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) en 2014, la tasa de personas sin seguro en EE. UU. cayó del 18% al 9.5% en 2022, y las afecciones preexistentes ya no afectan la cobertura ni las primas.
Sin embargo, tener seguro no garantiza acceso a atención médica de calidad y asequible. Uno de cada tres estadounidenses retrasa o renuncia al tratamiento por trabas administrativas, que van desde agendar citas hasta restricciones impuestas por las aseguradoras, generando barreras adicionales más allá del costo.
Según el medio Univisión Noticias, más del 40% de los estadounidenses menores de 65 años tiene planes con costos elevados, lo que implica pagos iniciales altos para acceder a la atención. Como resultado, casi una cuarta parte no puede costearla, a pesar de estar asegurada.
Las aseguradoras emplean diversas estrategias para garantizar que la atención sea médicamente necesaria y rentable. Aunque en algunos casos optimizan costos, en otros pueden generar barreras excesivas que limitan el acceso a la atención.
1. Rechazos de reclamacionesEl rechazo de reclamaciones ha cobrado relevancia tras el asesinato del director ejecutivo de UnitedHealthcare, Brian Thompson, debido a las altas tasas de denegación de la compañía. En 2021, casi el 20% de los asegurados en los mercados de la ACA enfrentó al menos una reclamación rechazada.
Si bien algunas denegaciones son justificadas, como cuando un servicio no está cubierto, más del 75% de los rechazos no especificaron un motivo. Esto ocurre después de que el servicio ha sido prestado, dejando a los pacientes con facturas completas.
Aunque la ACA exige procesos estandarizados de apelación, muchos pacientes desconocen el procedimiento o lo encuentran complejo y tedioso. Además, las desigualdades por ingresos y raza en la presentación y éxito de las apelaciones profundizan la desconfianza en el sistema, afectando especialmente a quienes ya enfrentan dificultades económicas y de acceso a la salud.
2. Autorización previa
Este requisito obliga a los proveedores a obtener la aprobación de la aseguradora antes de ciertos procedimientos o medicamentos, con el argumento de controlar costos y mejorar la atención.
Sin embargo, puede generar demoras peligrosas. El uso de inteligencia artificial en estos procesos ha sido cuestionado, incluyendo una demanda contra UnitedHealthcare en 2023 por rechazos automatizados, lo que llevó a nuevas regulaciones federales.
Según la Asociación Médica Estadounidense, el 95% de los médicos reporta mayor agotamiento por este trámite, y más del 90% cree que perjudica a los pacientes. En 2022, solo en Medicare Advantage, se registraron más de 46 millones de solicitudes, afectando el tiempo dedicado a la atención.
3. Redes reducidas
Las aseguradoras contratan médicos y hospitales para formar sus redes, pero la disminución de su tamaño dificulta el acceso a la atención.
Aunque la ACA exige una oferta suficiente de proveedores, casi el 15% de los planes de HealthCare.gov carecía de médicos en al menos una de las principales especialidades. Además, más del 15% de los médicos listados en Medicaid no aceptaban pacientes de este programa.
Los directorios inexactos agravan el problema, llevando a los pacientes a elegir planes basados en información errónea y enfrentando luego dificultades para encontrar atención.
4. Facturación sorpresa
La Ley No Surprises, vigente desde 2022, protege a los pacientes de facturas inesperadas por atención fuera de la red, que solían implicar costos mucho mayores.
Antes de la ley, el 18% de las visitas de emergencia y el 16% de las hospitalizaciones dentro de la red generaban cargos inesperados.
Aunque la normativa ha reducido estos casos, no cubre los servicios de ambulancia, donde hasta el 30% de los traslados de emergencia y el 26% de los no urgentes aún pueden generar facturación sorpresa.
5. Beneficios de farmacia
Las principales aseguradoras poseen administradores de beneficios de farmacia, lo que les permite controlar costos y aumentar ganancias. En 2023, tres compañías (CVS Caremark, Express Scripts y Optum Rx) procesaron el 80% de las recetas en EE. UU.
Esta integración facilita prácticas como inflar costos de medicamentos y excluir programas de asistencia para copagos, prolongando el gasto de bolsillo de los pacientes.
Objetivos vs. Realidad
Aunque EE. UU. ha avanzado en la cobertura de salud, estar asegurado no siempre garantiza acceso a atención y medicamentos. Mientras las aseguradoras reportan márgenes de ganancia del 3% al 6%, sus millonarias utilidades contrastan con las dificultades de los pacientes, debilitando la confianza en el sistema y en la promesa de una atención asequible para todos.