Los expertos han indicado que, aunque una dosis baja de edoxabán puede asociarse con un mayor riesgo de embolia sistémica, también se ha observado una reducción significativa en la incidencia de hemorragias graves.

Por: Katherine Ardila

El manejo de la anticoagulación en pacientes ancianos con fibrilación auricular (FA) es un campo en evolución, donde la elección del tratamiento debe considerar el balance entre el riesgo de hemorragia y el riesgo de accidentes cerebrovasculares. 

La evidencia sugiere que los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NOAC) son preferibles a la warfarina, ya que suelen presentar menos complicaciones hemorrágicas. Sin embargo, las características específicas de la población anciana requieren ajustes de dosis y monitoreo cuidadoso.

Balance entre riesgo y beneficio en pacientes mayores

El Dr. Robert Giugliano, cardiólogo en el Brigham and Women's Hospital y profesor de medicina en la Harvard Medical School y Shinya Suzuki, jefe de investigación en el Instituto Cardiovascular de Tokio, durante la revisión de la literatura y análisis de estudios como el ANAFIE y el ELDERCARE AF, explican que en la población anciana, las decisiones de dosificación deben basarse en una serie de factores, tales como la función renal, el índice de masa corporal, la fragilidad y las comorbilidades, en lugar de únicamente en la edad cronológica. 

Esta nueva metodología permitirá que se maximice la efectividad del tratamiento anticoagulante sin comprometer la seguridad de los envejecientes. 

En el estudio ANAFIE, se analizaron más de 30,000 pacientes mayores de 75 años con fibrilación auricular en Japón, donde más del 95% de los pacientes de 85 años o más usaban dosis bajas de NOAC, especialmente apixabán, debido a la tendencia observada de menor riesgo de hemorragias intracraneales con este fármaco en comparación con otros anticoagulantes. 

Los expertos en este punto, argumentaron que la dosis baja en pacientes ancianos no solo se elige por precaución sino también porque en este grupo es donde más se manifiestan los efectos secundarios, como hematomas, hemorragias gastrointestinales y deterioro renal acelerado.

El ensayo ELDERCARE AF investigó los efectos de edoxabán a dosis de 15 mg en pacientes mayores de 80 años que, debido a la edad avanzada y a factores de riesgo adicionales, no eran considerados candidatos para dosis estándar de anticoagulantes. 

Los hallazgos se enfocaron en que la dosis reducida de edoxabán logró reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en estos pacientes de alto riesgo, sin incrementar de manera significativa el riesgo de hemorragias graves, lo cual es una ventaja sustancial para una población donde las hemorragias pueden tener un impacto fatal.

Además, la evidencia respalda que en algunos casos se pueda considerar el uso de dosis no convencionales de edoxabán, aunque estas no estén oficialmente aprobadas, en pacientes con antecedentes específicos que justifican el enfoque. 

Esto surge como una recomendación clínica basada en el juicio médico y el contexto del paciente, como la combinación de bajo peso corporal y alta fragilidad, donde la dosis reducida puede ser tan efectiva como la estándar.

Función renal y fragilidad: factores importantes para dosificación individualizada

Por su parte, el investigador Suzuki menciona que la función renal es un aspecto crítico en la dosificación de anticoagulantes en ancianos. 

En pacientes con deterioro renal, la acumulación de los medicamentos puede aumentar el riesgo de hemorragias. La evaluación de la tasa de filtración glomerular (TFG) es, por lo tanto, un componente esencial en la decisión del tratamiento. 

Para pacientes con una TFG reducida, es posible que se necesiten ajustes adicionales de la dosis o incluso una alternativa de tratamiento en aquellos con función renal gravemente deteriorada.

La fragilidad, medida comúnmente mediante la puntuación de fragilidad clínica, es otro factor fundamental, ya que los pacientes frágiles tienen una mayor probabilidad de caídas, que pueden causar hemorragias intracraneales graves. 

En estos casos, la reducción de la dosis es generalmente una estrategia preventiva, aunque esto implica un equilibrio cuidadoso para no comprometer la protección contra accidentes cerebrovasculares.

Hemorragia VS. accidente cerebrovascular ¿Cuál es más grave?

La comparación entre los riesgos de hemorragia y accidente cerebrovascular es una cuestión compleja pero esencial en el tratamiento anticoagulante, especialmente para personas mayores. 

En términos generales, el accidente cerebrovascular suele percibirse como más devastador debido a sus consecuencias a largo plazo, que incluyen parálisis, pérdida de la función cognitiva, problemas del habla y, en muchos casos, una reducción significativa en la calidad de vida y la independencia. 

Por el contrario, las hemorragias, aunque potencialmente graves, suelen tener un impacto más manejable si se detectan y tratan a tiempo. Sin embargo, el tipo y la ubicación de la hemorragia también pueden afectar su gravedad; por ejemplo, una hemorragia intracraneal representa un riesgo significativo.

Los estudios muestran que los pacientes suelen priorizar la prevención del accidente cerebrovascular sobre el riesgo de hemorragia cuando consideran los beneficios de los anticoagulantes. Esta percepción se debe, en gran parte, a que el accidente cerebrovascular es irreversible y frecuentemente catastrófico, mientras que la mayoría de las hemorragias pueden abordarse clínicamente con opciones de tratamiento disponibles. 

Sin embargo, la situación es especialmente delicada en adultos mayores, quienes presentan una mayor vulnerabilidad tanto al accidente cerebrovascular como a las hemorragias debido a factores como la fragilidad, la polifarmacia y las condiciones de salud preexistentes.

Diálogo médico-paciente para la personalización de tratamientos anticoagulantes 

Los expertos enfatizan lo indispensable que es el diálogo entre médico y paciente, en el que se explica cómo el uso cuidadoso de anticoagulantes puede reducir los eventos tromboembólicos sin incrementar dramáticamente el riesgo de hemorragias. 

Estos espacios permiten a los pacientes comprender que aunque todos los tratamientos tienen riesgos, estos pueden ser manejados eficazmente mediante el uso de dosis ajustadas y la selección de anticoagulantes de última generación como edoxabán, que han demostrado un perfil de seguridad favorable en personas mayores.

Sin embargo, resaltan que todo este proceso debe ser personalizado, abordando la situación específica de cada individuo, sus temores y prioridades, para que se tome una decisión informada. 

Fuente consultada aquí. 

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