La población femenina con un índice de masa corporal normal tiene un 3 % de riesgo de desarrollar cáncer de endometrio durante su vida, sin embargo, por cada 5 unidades de incremento en el índice, el riesgo de cáncer incrementa por más de un 50 %.
Por: Dra. Paloma del C. Monroig del Bosque
La obesidad fue declarada como pandemia (no infecciosa/transmisible) por la Organización Mundial de la Salud en el 2015. Sin embargo, en la mujer, la obesidad no es tan solo una enfermedad latente, sino que tiene una relación con el cáncer ginecológico que ha sido descrita como "tóxica". Se considera un "driver"; o en palabras simples, un factor que aumenta la probabilidad y/o velocidad con que puede desarrollarse y progresar el cáncer.
Obesidad y cáncer ginecológico
El tejido adiposo/grasa corporal, tiene dos roles principales en nuestro cuerpo. Primero, ser una fuente de almacenaje calórico en casos donde la comida/nutrientes sean escasos. Segundo, tiene una función endocrina significativa, y podría considerarse como una "glándula/órgano". Puede enviar una gran cantidad de información biológica que funciona como una serie de "instrucciones" que pueden influenciar muchas áreas del cuerpo (ej. procesos metabólicos, crecimiento, ciclos reproductivos, etc.)
De forma regulada, estos roles son beneficiosos. Sin embargo, cuando hay una cantidad excesiva de tejido adiposo (sobrepeso/obesidad), lo que resulta es un efecto descontrolado y destructivo. Se altera la función endocrina del tejido adiposo, y las "instrucciones" que se envían a distintas partes del cuerpo no se regulan adecuadamente. Al no haber un control de esas "instrucciones", entonces resulta el lado oscuro de la moneda, y la obesidad puede contribuir al desarrollo y progreso del cáncer.
Considera que tu cuerpo es una fábrica de construcción
El jefe principal de la fábrica tiene varios proyectos en distintos lugares, los cuales corre a la vez. Para esto, se reúne con cada supervisor de proyecto y le da instrucciones sobre que materiales deben llevar a su localización específica (ej. bloques, cemento, piedra, herramientas, etc.) De forma organizada, entonces cada proyecto corre y se desarrolla bien.
Presentemos el lado oscuro de la moneda, donde el jefe principal se desorganiza significativamente. Comienza a enviar a más de un supervisor al mismo proyecto y envía muchos más materiales de los indicados a una sola localización. ¡Imagine el desorden! ¡Bloques, cemento, piedra y herramientas por todos lados! De esta forma, no se puede caminar, ni mucho menos trabajar en el lugar. Esto resulta en una pila de materiales en un espacio que entonces resulta incómodo/pequeño.
Es algo similar lo que ocurre con las "instrucciones" que el tejido adiposo envía a otras células del cuerpo de forma no-regulada. Las instrucciones podrían causar, por ejemplo, que las células de un área particular crezcan prácticamente encima unas de otras, formando una masa o un tumor (cáncer). En ese lugar, entonces el cuerpo no puede trabajar/funcionar bien.
Estrógeno: ¿hormona beneficiosa o tóxica?
En niveles fisiológicos, el estrógeno es una hormona con rol crítico en el desarrollo de las características sexuales secundarias y los ciclos reproductivos. También regula la memoria y la densidad ósea y tiene efectos cardiovasculares. En mujeres premenopáusicas, la síntesis ocurre en los folículos y cuerpos lúteos del ovario. Sin embargo, en mujeres postmenopáusicas hasta un 100% de los niveles de estrógeno en la circulación se produce fuera de los ovarios, en el tejido adiposo. Interesantemente, en mujeres premenopáusicas con obesidad significativa, hasta un 50% del mismo también puede ser producido por el tejido adiposo.
En pacientes con obesidad, la producción de estrógeno es excesiva y hay una sobre estimulación de tejidos/órganos ginecológicos sensitivos al estrógeno, lo que podría contribuir al desarrollo de lesiones precancerosas y cáncer. El mecanismo principal por el que ocurre, es mediante la sobreexpresión de la encima aromatasa, la cual produce estrógeno.
También hay un aumento local de inflamación e infiltración de células de nuestro sistema inmunológico, que producen mediadores que funcionan como señales que por vías alternas aumentan aún más los niveles de la aromatasa y desproporcionan la producción de estrógeno. Por tanto, se podría decir que en mujeres obesas la hormona es proporcional a la masa del tejido adiposo que tenga la paciente. También el índice de masa corporal (IMC) se asocia positivamente a los niveles de estrógeno.
Medicina basada en evidencia
A través de los años, estudios basados en cáncer ginecológico han demostrado que en pacientes obesas existen limitaciones y dificultades adicionales que complican el cuadro clínico. A continuación algunos datos publicados en años recientes.
Cáncer de endometrio
En los Estados Unidos, más del 50% de todos los cánceres de endometrio son atribuibles a la obesidad, y comparado con otros, tiene la más fuerte asociación. Mujeres con un IMC normal tienen un riesgo de aproximadamente 3% de desarrollar cáncer de endometrio durante su vida. Sin embargo, por cada 5 unidades de incremento en el índice, el riesgo de cáncer incrementa por más de un 50%. Este problema inclusive afecta a mujeres menores de 50 años que padecen de obesidad, complicando el cuadro clínico para aquellas que desean preservación de fertilidad.
El endometrio responde a niveles de estrógeno excesivos y constantes y podrían resultar en el desarrollo de una lesión precancerosa llamada hiperplasia compleja con atipia, y subsecuentemente cáncer de endometrio. En estudios previos se ha demostrado que la obesidad afecta la sobrevivencia en un número significativo de pacientes con cáncer de endometrio. El exceso de tejido graso también limita el rol que puede tener el sistema inmunológico en los tumores de estas pacientes.
Cáncer de ovario, trompas de falopio / peritoneal
Los estudios más recientes han demostrado una relación directa entre el aumento en IMC y cáncer epitelial (con excepción de carcinoma seroso). Los mecanismos son similares al cáncer de endometrio.
En el cáncer de ovario, en particular, la obesidad se asocia con un diagnóstico tardío, con una probabilidad de sobrevivencia de aproximadamente 50% en 5 años. De hecho, el nivel de obesidad predice la sobrevivencia en estadios avanzados (el riesgo de muerte es >15% adicional que en mujeres no obesas). También hay un mayor porcentaje de pacientes obesas en las que se hace difícil remover todo el tumor y el resultado final es subóptimo (ej. carcinoma seroso de alto grado histológico).
Interesantemente, ha habido estudios que también demuestran un aumento en la incidencia de cáncer peritoneal de origen ginecológico en pacientes con obesidad.
Cáncer cervical
En pruebas de cernimiento como el PAP, la obesidad está asociada a un riesgo mayor de errores en el proceso de obtención de muestra, lo que podría resultar en una conclusión clínica incorrecta e inclusive en diagnósticos más tardes de lo indicado.
La obesidad también tiene su efecto en el muy reconocido "driver" del carcinoma cervical: el virus de papilloma humano (VPH) de alto riesgo. Estudios previos han demostrado que la infección persistente del VPH de alto riesgo es favorecida en mujeres obesas con disbiosis vaginal (condición en la que la microflora vaginal óptima es desplazada), y se ha visto que en estas pacientes se promueve la transformación maligna del epitelio cervical. También, IMC altos se han relacionado con mayor riesgo de desarrollar adenocarcinoma cervical, y con una sobrevivencia más corta luego del diagnóstico.
Cáncer vulvar y/o vaginal
Aunque es menor la prevalencia y los estudios disponibles, se ha demostrado que existe un alto riesgo de pacientes que padecen de síndrome metabólico desarrollen cáncer.
Observaciones finales
El aumento de peso o la persistencia de obesidad es una amenaza de salud. Hay muchísima evidencia que apunta a que el manejo del peso y la continua actividad física mejoran la salud, y reducen el riesgo de morbilidad y mortalidad, específicamente en pacientes de cáncer ginecológico.
Las 4 principales iniciativas establecidas por la Sociedad Americana de Oncología, merecen especial mención, para que nuestra población puertorriqueña las adopte como campaña de medicina preventiva. Primero, necesitamos educar y concienciar a más personas para que conozcan el enlace entre obesidad y cáncer. Segundo, los oncólogos necesitan obtener herramientas y recursos para manejar la obesidad en sus pacientes. Tercero, se necesitan más estudios e investigaciones para entender a fondo los efectos de otras enfermedades en pacientes de cáncer. Cuarto, y ya para concluir, hace falta abogar por políticas y cambios en los sistemas sociales para reducir los factores que contribuyen a la obesidad.
Referencias:
Basado en los siguientes artículos del New England Journal of Medicine:
Lu KH, Broaddus RR. Endometrial Cancer. N Engl J Med. 2020 Nov
19;383(21):2053-2064. doi: 10.1056/NEJMra1514010. PMID: 33207095.
Rathmell JC. Obesity, Immunity, and Cancer. N Engl J Med. 2021 Mar
25;384(12):1160-1162. doi: 10.1056/NEJMcibr2035081. PMID: 33761213;
PMCID: PMC8053443.