La tomografía computarizada es una prueba cada vez más solicitada en oncología ya que sustituye hasta una decena de pruebas para el diagnóstico, evaluación y seguimiento de pacientes con cáncer en especial tumores sólidos y malignidades hematológicas como lo Gomas y mieloma múltiple.
William Cáceres Perkins, MD, FACP
Director Programa de Entrenamiento Hematología-Oncología Hospital Municipal de San Juan y Hospital de Veteranos VACHS; 10 Calle Casia, San Juan , Puerto Rico 00921 william.caceres@va.gov
Resumen
El PET/CT scan es una tecnología de medicina nuclear que se ha convertido en una de las modalidades más útiles para el diagnóstico, evaluación y seguimiento de pacientes con cáncer en especial tumores sólidos y malignidades hematológicas como linfomas y mieloma múltiple. Esta modalidad de medicina nuclear es estándar en el siglo 21 para el hematólogo-oncólogo y los avances en la tecnología permiten un cuidado de mayor excelencia para nuestros pacientes. Hacemos un recuento de su desarrollo y utilidad en el presente y el futuro según los avances tecnológicos y moleculares permiten una mayor definición del envolvimiento por cáncer en el cuerpo humano.
Abstract
PET/CT scan is a technology of nuclear medicine that has become a goal standard in the diagnosis, evaluation and follow up of patients with cancer, especially solid tumors and malignant hematological conditions as lymphoma and multiple myeloma. This modality is standard in the 21th century for the hematologist-oncologist and the advances in technology permit a better care of our patients.
We discuss the evolution of this technique, its utility at present and in the future as technologic and molecular advances permit a better definition of the involvement of the human body by diverse cancers.
Palabras claves: PET/CT scan, tomografía computarizada, medicina nuclear, oncología<br> Keywords:PET/CT scan, computerized tomography, nuclear medicine, oncology
Introducción
La tecnología de tomografía de emisión por positrón (PET scan) es una técnica de medicina nuclear que produce una imágen tridimensional de los procesos funcionales del cuerpo humano. El concepto se introdujo por David E. Kuhal y Roy Edwards en los 1950 en la Universidad de Pennsylvania1. En los 1970, Tatsuo Ido en el Laboratorio Nacional de Brookhaven, fue el primero en describir la síntesis de 18-F-FDG (18F-Fluorodeoxiglucosa), el isótopo más frecuentemente utilizado para el PET scan. En el año 2000, la revista norteamericana TIME propuso el PET/CT desarrollado por Dr. David Townsend y el Dr. Ron Nutt de Pittsburg como el invento del año2.
Fisiología del PET/CT scan
El PET scan trabaja al inyectar un radioisótopo a un individuo en la circulación, incorporándose como una molécula activa en el tejido de interés. A medida que el radioisótopo decae, se emite un positrón, una antipartícula del electrón con carga opuesta1. El electrón y positrón al chocar se aniquilan, produciendo un fotón gamma que se mueve en direcciones opuestas. Esa energía es detectada por un escáner y tubos fotomultiplicadores creando una luz. Se crean imágenes de partes del cuerpo, y en aquellas areas con mayor metabolismo de incorporación del radioisótopo hay mayor intensidad, que es medida por el cálculo del SUV (“standardized uptake value”). El SUV utiliza la concentración de FDG en el tejido por tiempo y peso del paciente.
Aunque el FDG es el radioisótopo más utilizado en cáncer, también se pueden utilizar nitrógeno, oxígeno, galio como sustitutos de hidrógeno. El FDG es captado por las células proporcionalmente al metabolismo del tejido. El radioisótopo es creado por un ciclotrón, un acelerador de partículas cargadas. El PET/CT combina el PET con la tecnología de tomografía computarizada, fusionando ambas imágenes y brindando una mayor precisión3 (Figura 1 y Figura 2).
Uso Clínico del PET/CT scan
En 1999, Vansteenkiste en Universidad de Bélgica demostró que en pacientes con cancer de pulmón un SUV mayor de 7 significaba menor sobrevida, independientemente del tamaño del tumor4 (Figura 3). También un metanálisis del Memorial Sloan Kettering por Noy et al demostró que los linfomas indolentes al transformar a agresivos (linfoma difuso de célula grande), el SUV era mayor de 13 en 90% de los casos5. Las guías del NCCN (National Comprehensive Cancer Network) establecen que en Linfoma Hodgkin se debe utilizar el PET para evaluar respuesta a terapia luego de dos ciclos de inducción, para determinar número de ciclos, cambio en manejo y pronóstico6. Se utiliza para la captación de los tumores malignos la escala Deauville en vez del SUV, donde un valor menor de 3 determina respuesta (menor captación que el hígado) y un valor de 4 o 5 (mayor captación que el hígado) denota pobre respuesta7.
Fischer et al en un estudio europeo en 2009, demuestra la utilidad de PET/CT previo a cirugía en pacientes con cancer de pulmón, cambiando el manejo en 36% de los casos y evitando cirugías futiles8. Saif et al en 2010 en un metanálisis del uso de PET/CT en diversas malignidades demuestra la costo efectividad del PET/CT, al disminuir cirugías futiles, y procedimientos innecesarios9. Ellos concluyen que el PET/CT puede detectar tumores ocultos y evaluar extensión de enfermedad con un sólo procedimiento. En el 2011, un grupo europeo publicó en 122 pacientes con linfoma folicular, que un PET negativo luego de tratamiento predecía sobrevida mayor de 5 años en 95% de los pacientes10 (Figura 4). Juweid y Cheson de los Institutos Nacionales del Cáncer et al establecen guías en diferentes tumores del uso del PET/CT, ya sea de base, como respuesta al tratamiento, en recurrencia y seguimiento demostrando la utilidad de este estudio en pacientes de cancer en distintas etapas de su enfermedad11.
El PET/CT además de su uso en hematología-oncología, también tiene importancia en otras áreas de la medicina. Por ejemplo, se puede determinar viabilidad cardíaca luego de un infarto y puede ser útil en evaluaciones de demencia, convulsiones y tumores cerebrales1. Se realizan en los Estados Unidos más de 1,500,000 PET/CT al año. Hay que tener en cuenta que puede haber falsos negativos en tumores menores de 1 cm, tumores con bajo metabolismo, y en pacientes con la glucosa sérica aumentada. También puede haber falsos positivos en infecciones, inflamación, y tumores benignos por lo cual se recomienda confirmación histológica del tumor1. Medicare aprueba el uso del PET en tumores que se ha demostrado una alta correlación entre la clínica y el estudio, tales como cánceres de seno, pulmón, melanoma, cabeza y cuello, tiroides pobremente diferenciado, colorectal, esófago, cervix y linfoma.
Conclusión
En resumen, el PET/CT scan es de gran utilidad para el hematólogo -oncólogo, permitiendo un diagnóstico más certero, una evaluación más completa en cuanto a la extension de la enfermedad, y dirigiendo hacia un manejo más eficaz en pacientes con cáncer. Hemos discutido algunos ejemplos con medicina basada en evidencia sobre la utilidad en algunas condiciones para determinar la respuesta al tratamiento y el número de ciclos de terapia logrando una mayor posibilidad de curación y mejor calidad de vida. El PET/CT puede detectar cánceres de primario desconocido y dirigir hacia procemientos de biopsia dirigidos y con mayor posibilidad de diagnóstico. Esta tecnología, que al pasar de los años logra mejor resolución, puede cambiar el manejo de pacientes con cáncer hasta un 36% de las veces según discutido en este repaso de la literatura8.
1.Bailey, D. L. et al . PET: Basic Sciences; Seacaucus , NJ:Springer-Verlog;2005.
2. TIME Magazine as the medical invention of the year in 2000.
3. Kelloff GJ, Hoffman JM, Johnson B, Scher HI, Siegel BA, Cheng EY, Cheson BD, O'shaughnessy J, Guyton KZ, Mankoff DA, Shankar L, Larson SM, Sigman CC, Schilsky RL, Sullivan DC (Apr 2005). "Progress and promise of FDG-PET imaging for cancer patient management and oncologic drug development". Clin. Cancer Res. 11 (8): 2785–808.
4.Vansteenkiste J F et al. JCO 1999;17:3201-3206
5. Noy A, Scholer H, Gonen M, et al. The majority of transformed lymphomas have high SUVs on PET scanning similar to DLCL. Annal Oncology (2209) 20(3):508-512.
6. NCCNguidelines version 2.2014 Hodgkin Lymphoma.
7.Meignan M, Gullami A, et al. Leuk Lymphoma 2010; 51:2172-2180.
8. Fisher B, Lassen U, Mortensen J et al. N Engl J Med 2009; 361(1):32-39.
9. Saif MW, Tzannou I ,et al. Role and cost effectiveness of PET/CT in management of patients with cancer Yale Journal of Biology and Medicine 2010;83:56-65.
10. Trotman J et al. JCO 2011;29: 3194-3200
11.Juweid ME, Cheson BD. N Engl J Med 2006;354:496-507