Por: Dra. Lourdes Kutbi, Cirujana Ortopeda
Presidenta de la Sociedad para la Prevención de Enfermedades Cardiovasculares
Palabras claves
Neuropatía, motilidad, estenosis, prevención, amputación, úlceras
Keywords
Neuropathy, motility, stenosis, prevention, amputation, ulcers
Resumen
Los problemas de pie diabético son una preocupación importante en la atención médica y una causa común de hospitalización. La mayoría de los problemas de pie que enfrentan las personas con diabetes surgen a raíz de dos complicaciones serias de la enfermedad: daño de los nervios y mala circulación.
Las complicaciones vasculares de la diabetes mellitus representan la principal causa de morbi-mortalidad entre la población diabética y dan lugar a un importante número de secuelas invalidantes como son la ceguera, la insuficiencia renal crónica o la amputación de la extremidad inferior, lo que provoca un marcado deterioro de la calidad de vida de los pacientes y un elevado costo económico y social.
En Puerto Rico existen cerca de 550,000 pacientes con un diagnóstico de diabetes y 2,500 amputaciones anuales de las cuales el 70% se realiza en pacientes diabéticos. El 85 % de las amputaciones no traumáticas de la extremidad inferior ocurren debido a problemas vasculares. El riesgo de mortalidad a los 5 años de un paciente amputado es aproximadamente de un 70%. Por ello la importancia de diagnosticar de manera precoz al paciente diabético con enfermedad vascular.
Abstract
Puerto Rico is the number one country in diagnosis of diabetes. It is estimated that the number of diabetics continue in ascent due to a diet high in calories, fat, sugar and carbohydrates. Diabetic foot is a health problem of great importance because of its high prevalence and consequences that may result. Knowledge of risk factors, design prevention plans and the creation of multidisciplinary teams with dedication to this pathology is the best option available today to improve living conditions of people.
Discusión
Un procedimiento de amputación viene precedido de problemas de circulación, tumores cancerosos, trauma o úlcera en el pie, lo que disminuye considerablemente la calidad de vida de los pacientes ya que tan solo un tercio de los que sufren la amputación de la extremidad vuelve a caminar usando una prótesis. La evolución de los diabéticos con una amputación mayor es negativa, ya que el 30% fallece en el primer año desde la intervención y al cabo de 5 años un 50% sufren la amputación de la otra extremidad inferior.
Se ha demostrado que una prevención adecuada de las lesiones en el pie del diabético, así como un correcto tratamiento puede reducir esta tasa de amputación entre un 50 y un 85%. Dadas las incapacidades, las repercusiones sociales y el elevado coste económico que origina la pérdida de la extremidad, se han propuesto la creación de equipos multidisciplinares expertos en este tipo de patología que sepan reconocer los factores de riesgo para desarrollar estrategias preventivas y de tratamiento precoz.
Estadísticas
En Puerto Rico existen aproximadamente 550,000 pacientes con diagnóstico de diabetes. Los pacientes con esta condición están a un mayor riesgo de sufrir amputación de su extremidad. El 70% de los pacientes con amputación de extremidad inferior son diabéticos.
El costo aproximado en el período periamputación es entre $30-$60 mil dólares.
En los 3 años post-amputación el costo promedia entre los $40-$60 mil. Esto se debe al costo de terapias, prótesis, hospitalizaciones y complicaciones post procedimiento.
El riesgo de mortalidad a los 5 años de un paciente amputado es aproximadamente de un 70%.
Un paciente diabético tiene niveles de azúcar elevados, que con el tiempo afectan cómo los nervios envían un mensaje. Esto quiere decir, que estos pacientes eventualmente desarrollan síntomas de:
- adormecimiento y debilidad
- cosquilleo y hormigueo
- dolor punzante
- ardor y quemazón
Estos síntomas son más marcados en pacientes con un nivel de azúcar mayor de 150mg/dL y en pacientes con niveles de azúcar controlados pero con un período de diagnóstico de más de 8 años.
Neuropatía
Se sabe que la presencia de neuropatía, diagnosticada por la disminución de reflejos y de sensibilidad utilizando el filamento Semmes-Weinstein, o la presencia de enfermedad arterial periférica, determinada por la medición de la presión transcutánea de oxígeno menor de 30 mmHg. Ambos, son los factores predictivos de principal importancia para el desarrollo de úlceras. Igualmente se destaca la presencia de deformidades óseas, de alteraciones en el apoyo plantar y la historia previa de úlceras. De los factores de riesgo socio-económicos sólo se ha podido demostrar relación directa con la duración de la diabetes. Existen diferencias muy notables según sea la atención sanitaria de que disponga el paciente.
El paciente con neuropatía demuestra insensibilidad a tacto que hace que su pisada tenga puntos de presión anormales que aumentan su riesgo de ulceración. De igual forma, en ocasiones no pueden identificar objetos extraños que los lastimen.
La neuropatía es el causante de úlceras número uno. La presencia de ulceración multiplica el riesgo de amputación y complicación de la extremidad.
Cambios en piel
Observar la piel es de suma importancia para la prevención. El médico debe estar alerta a los siguientes cambios:
- disminución de vellos/ puede indicar la disminución de flujo sanguíneo
- zonas de presión callosas/se consideran zonas pre-ulcerativas. Estas se pueden convertir en úlceras donde se pierde la protección provista por la piel y aumenta el riesgo de infección
- grosor excesivo de las uñas/estas ocasionan presión en el área periungal lo que aumenta riesgo de ulceración
- cambio de color en la uñas/pueden estar relacionados a disminución de flujo sanguíneo
- áreas enrojecidas por presión indebida/señal de alerta de por tejido inflamado y propenso a ulceración.
- deformidad ósea/se consideran puntos de presión excesivos y pueden estar relacionados a cambios neuropáticos
El paciente debe estar alerta a:
- áreas enrojecidas
- callosidades y aperturas
- presencia de secreciones
- manchas irregulares en la piel y hematomas
- incapacidad de caminar distancias cortas por dolor
Disminución de Circulación
La deficiencia en flujo de sangre a una extremidad es el causante del 85% de las amputaciones. Esto se debe al daño en el epitelio de las arterias, que causa que el flujo se vea obstruído para llegar a las piernas. La amputación es prevenible si se logra identificar a aquellos pacientes que presenten síntomas en etapa temprana de la enfermedad vascular.
Algunas señales de un problema de flujo circulatorio son:
- pérdida de vello
- calambres al caminar
- pulsos disminuídos o no palpables
- dolor intenso en reposo
- presencia de úlceras
- pies enrojecidos
Los estudios vasculares podrían reflejar resultados falsos. Especialmente, aquellos que no tienen un componente de lectura digital (i.e. fotopletismografía) y en pacientes con calcificación arterial ya que altera la lectura del índice de presión tobillo-braquial.
Es de suma importación poder identificar y tratar a los pacientes antes de que estos desarrollen gangrena, cambios isquémicos y amputaciones.
Algunas formas de tratamiento para restaurar flujo sanguíneo a las piernas son los procedimientos endovasculares para romper placas estenóticas, posicionar mallas/”stents” y bypass.
Deformidades
La corrección de deformidades como lo son los dedos de martillo y juanetes son importantes en un paciente diabético. Usualmente, el paciente no puede sentir roce excesivo debido a los cambios neuropáticos y esto puede provocar el surgimiento de úlceras. Debido al poco tejído que hay entre la piel y los huesos en los dedos, el potencial de desarrollar una infección osea/osteomielitis es muy alto.
Cuidado del Paciente/Prevención
El paciente debe utilizar el calzado apropiado que no haga roce excesivo en su pie. No se recomienda el uso de zapato abierto ni andar descalzo. No utilizar medicamentos que se tengan ácidos para remover callosidad.
El uso de medias de color claro ayudan a identificar mejor cualquier secreción. Se recomienda que sean de materiales de algodón con pocas áreas de costura.
El uso de piedras pomez al bañarse con la piel húmeda ayuda a disminuir callosidad. No se debe utilizar navajas, ni instrumentos afilados para remover callosidad.
El corte de uñas por parte del especialista del pie es importante para poder identificar áreas de posibles uñas encarnadas o de presión excesiva en la cama de la uña que pueden ocasionar ulceración.
Mantener niveles de glucosa controlados ayuda a disminuir el riesgo de complicaciones por infección y por neuropatía.
Control de la glucemia. El buen control de la diabetes, manteniendo cifras de HbA1C por debajo de 7% de la Hb total, disminuye la presencia de neuropatía tanto asintomática como la clínica.
Examen del pie. El examen del pie es fundamental para corregir los factores de riesgo y disminuir la incidencia de úlceras y de amputación. Este examen debe incluir aspectos como el estado de la piel, la presencia de grietas o callosidades y cualquier cambio de temperatura. Debe estudiarse también la presencia de neuropatía y de enfermedad arterial periférica. Para estas dos últimas patologías se considera que con una revisión anual es suficiente.
Enfermedad arterial periférica. La arterioesclerosis obliterante de las extremidades inferiores es la complicación vascular más frecuente observada entre los diabéticos. Al diagnosticar la diabetes está presente en un 8% y la cifra se eleva hasta el 45% a los 20 años del diagnóstico. Estas lesiones ateroescleroticas pueden permanecer asintomáticas o conducir a la necrosis y a la pérdida de la extremidad, dependiendo de la localización y extensión de las lesiones y de la capacidad de suplencia de la circulación colateral.
Motilidad y Calidad de Vida
La calidad de vida de un paciente diabético depende de las complicaciones que surjan por su condición. Las complicaciones que llevan a la pérdida de una extremidad, no sólo afectan al paciente sino a todo su entorno. Esto incluye a su familia y la sociedad.
Mientras más proximal sea el nivel de amputación, más limitado se hace el movimiento del paciente. Una amputación digital o a nivel de metatarso, permite que el paciente tenga movilidad adecuada con el uso del zapato apropiado para la amputación. La amputación bajo la rodilla (BKA) permite que el paciente ambule con el uso de prótesis y permite que el paciente pueda tener mejores movimientos de traslados de silla y en la cama. La amputación sobre rodilla (AKA) es sumamente incapacitante para el paciente, ya que limita su capacidad de traslado y está relacionada a un mayor riesgo de mortalidad.
Un paciente diabético, ya sea amputado o con úlcera, es un paciente con un menor nivel de productividad debido al cuidado que conlleva y sus limitaciones. Estos tendrán un mayor potencial de desempleo, carga socioeconómica, depresión y ansiedad.
Los números de amputación en Puerto Rico son de aproximadamente 2,000 al año.
Un problema de Salud Pública/Conclusión
Puerto Rico es el país número uno en diagnóstico de diabetes y se estima que el número de diabéticos continúe en acenso debido a una dieta alta en calorías, grasas, azúcares y carbohidratos, acompañado de alto grado de sedentarismo.
Si calculamos que un paciente con úlcera y en proceso de amputación cuesta entre $30,000 -$60,000 y luego este mismo paciente ha de gastar entre $40,000-$60,000 en los 3 años post-amputación, nos damos cuenta del impacto económico que esto conlleva. No de menor importancia, recalcar que se limita la capacidad productiva del paciente e impacta su núcleo familiar al hacerlo más dependiente y disminuir su capacidad funcional.
Los números demuestran que hemos fallado en desarrollar protocolos de prevención que deben estar enfocados en la educación desde etapas tempranas, preferiblemente en la niñez. En resumen, el pie del diabético es un problema sanitario de gran importancia por su elevada prevalencia y las secuelas que puede originar. El conocimiento de los factores de riesgo, el diseño de planes de prevención y la creación de equipos multidisciplinares con dedicación a esta patología es la mejor opción de que disponemos hoy en día para mejorar las condiciones de vida y las expectativas de los pacientes diabéticos.
Rogers LC, Lavery LA, Armstrong DG. The right to bear legs - An amendment to healthcare; how preventing amputations can save billions to the US healthcare system. J Am Podiatr Med Assoc. 2008;98(2)
Miranda-Palma B, Sosenko JM, Bowker JH, Mizel MS, Boulton AJ. A comparison of the monofilament with other testing modalities for foot ulcer susceptibility. Diabetes Res Clin Pract. Oct 2005;70(1):8-12
Vickie R. Driver, Matteo Fabbi, Lawrence A. Lavery, and Gary Gibbons (2010) The Costs of Diabetic Foot. Journal of the American Podiatric Medical Association: September 2010, Vol. 100, No. 5, pp. 335-341.
Lee C. Rogers, DPM (2010) Preventing Amputation In Patients With Diabetes.Podiatry Today.March 2008, Volume 21, no. 3
Resumen de la salud en PR 2004-2013/Ana Rius