La dermatitis atópica está asociada a otros trastornos atópicos, como lo son la rinitis alérgica y el asma.
Por: Reina M. González, MD; Lorna Torres, MD; Chavely Calderón, MS IV; Fitzgeraldo Sánchez, MD
La dermatitis atópica es una enfermedad crónica de la piel que se caracteriza por disfunción de la barrera de la piel, picor e inflamación. Es una enfermedad compleja que resulta de la interacción entre factores genéticos, inmunológicos y ambientales. Está asociada a otros trastornos atópicos, como lo son la rinitis alérgica y el asma. Puede afectar a personas de todas las edades, pero es más común en niños y es más prevalente en países desarrollados.
El tratamiento de la dermatitis atópica implica el control de la inflamación, la hidratación adecuada de la piel y el manejo de los factores desencadenantes, en adición del uso de medicamentos tópicos o sistémicos para aliviar los síntomas y prevenir exacerbaciones. Es importante trabajar en colaboración con un profesional de la salud, como un dermatólogo, para desarrollar un plan de tratamiento personalizado para controlar esta condición crónica.
Prevalencia
La dermatitis atópica, también conocida como eccema atópico, es una enfermedad de la piel crónica y recurrente que se caracteriza por picazón intensa e inflamación en la piel. Esta puede verse acompañada de rinitis alérgica y asma formando así la triada atópica. Suele ser más prevalente en países desarrollados y áreas urbanas por lo que se ha especulado que la exposición a contaminantes puede ser parte de su patogénesis.
En Estados Unidos, la prevalencia de la dermatitis atópica en la población infantil alcanza hasta un 20% y aproximadamente un 3% en los adultos, lo que la convierte en la enfermedad inflamatoria crónica de la piel más común. La piel de quienes padecen esta afección suele ser más sensible y propensa a la resequedad, lo que puede llevar a la aparición de enrojecimiento, inflamación, ampollas y descamación. La picazón intensa es un síntoma característico y puede provocar un ciclo de rascado que empeora la inflamación.
Factores de riesgo
Factores de riesgo pueden incluir historial familiar de condiciones atópicas, historial personal de alergias y exposición ambiental a alérgenos. La condición mayormente se presenta antes de los 5 años pero puede presentarse a cualquier edad. De los síntomas comenzar antes de los dos años, se le denomina dermatitis atópica de inicio temprano. De iniciar luego de la pubertad, se denomina como dermatitis atópica de inicio tardío. Por otro lado, se le conoce como dermatitis atópica de inicio senil cuando los síntomas comienzan después de los 60 años. Los pacientes con inicio de síntomas antes de los 6 meses de vida tienden a tener un curso de enfermedad más severo.
Patofisiología
La dermatitis atópica es una enfermedad compleja que resulta de la interacción entre factores genéticos, inmunológicos y ambientales. La piel de las personas con dermatitis atópica suele presentar una barrera cutánea disfuncional. La capa más externa de la piel, llamada estrato córneo, es responsable de mantener la humedad y proteger contra los alérgenos, irritantes y microorganismos.
Genes codificantes
Se han identificado mutaciones en genes codificantes de proteínas de la epidermis como los son FLG, la cual codifica para filagrina, y SPINK. Las mutaciones en el gen filagrina (FLG) causan alteraciones en la barrera epidermal y se han asociado al desarrollo temprano y severo de la dermatitis atópica. Si la epidermis está comprometida, permite la pérdida de agua y la entrada de sustancias irritantes y alérgenos. Adicional a esto, la dermatitis atópica está asociada a una respuesta inmunológica alterada, donde el sistema inmunológico reacciona exageradamente ante estímulos que normalmente no desencadenarían una respuesta significativa.
En particular, se ha observado una mayor producción de ciertas citoquinas proinflamatorias, como interleucinas IL-4, IL-13 e IL-31. Estas citoquinas desempeñan un papel importante en la inflamación y en la estimulación de las células T y células B involucradas en la respuesta inmune. La picazón intensa es uno de los síntomas más prominentes de la dermatitis atópica. Esto está relacionado con la liberación de mediadores inflamatorios, como IL-31 e histamina, que actúan sobre los receptores de picazón en la piel creando un ciclo de rascado y picazón que irrita la piel y agrava la inflamación.
Actividad de células T
La dermatitis atópica aguda está mayormente asociada a la actividad de células T auxiliares tipo 2 (Th2), presencia de eosinofilia, aumento en la producción de inmunoglobulinas tipo E y disminución de péptidos antimicrobiales en la epidermis. Por otra parte, la dermatitis atópica crónica posee mayor presencia de células T auxiliares tipo 1 (Th1) con aumentos de moléculas de interferón tipo gama apuntando más hacia un estado de inflamación crónica.
¿Cómo se diagnostica?
La dermatitis atópica se diagnostica clínicamente. La evaluación comienza con la toma de un historial clínico completo en el cual es esencial preguntar por la presencia de picor, incluyendo en el cuero cabelludo, y la presencia de al menos tres de los siguientes síntomas: piel reseca, historial de rinitis alérgica o asma, comienzo antes de los 2 años y/o historial de lesiones en pliegues cutáneos.
Luego se procede a realizar un examen físico en busca de las características típicas como enrojecimiento, inflamación, resequedad, descamación y áreas de piel engrosada. Es importante notar la ubicación y distribución de las lesiones ya que son pistas para el diagnóstico. La presentación clínica puede variar por la edad y etnicidad del paciente y la severidad de la condición. Lesiones agudas suelen ser pápulas o placas eritematosas y vesículas con costras que producen un picor severo. Lesiones subagudas o crónicas son pápulas o placas secas, eritematosas y escamosas o liquenificaciones y fisuras. Pacientes con piel oscura presentan con eritema marrón oscuro o violáceo y resequedad, mientras que aquellos con piel clara presentan eritema rosada. Dermatitis atópica en infantes menores de dos años presenta como picor y pápulas difusas, eritematosas, escamosas y costrosas en las mejillas, cuero cabelludo y regiones extensoras.
Notablemente, las lesiones no presentan en el área del pañal. La condición se manifiesta en menores entre los 2 a 16 años como placas de liquenificación y en adultos como liquenificación local crónica en regiones flexoras. Otras características asociadas incluyen xerosis, queratosis pilar, líneas Dennie-Morgan, oscurecimiento periorbital ("ojeras alérgicas") o pliegue nasal exagerado (el llamado "saludo alérgico"). No hay pruebas de laboratorios específicas para diagnosticar la dermatitis atópica. Niveles elevados de eosinófilos y/o de IgE son sugestivos de la condición, pero su ausencia no la descarta. En casos pediátricos con dermatitis atópica severa o refractaria se podría considerar hacer pruebas para identificar hipersensibilidades a alimentos si hay una asociación entre alimentos y exacerbación de síntomas.
Tratamiento
El tratamiento de la dermatitis atópica incluye farmacoterapia tópica y sistémica. La selección dependerá de la severidad de la condición. Se suele categorizar la dermatitis atópica como leve en aquellos con áreas de piel seca, picor intermitente, poca afectación de sus actividades diarias, sueño y calidad de vida. La enfermedad moderara se considera aquella que posee áreas de piel seca, picor intermitente, enrojecimiento, impacto notable en actividades del diario vivir, perturbación del sueño y el malestar psicosocial.
Se considera severa aquella enfermedad con áreas prominentes de piel seca, picor incesante, enrojecimiento, endurecimiento de la piel, fisuras y limitaciones en el diario vivir. La educación al paciente y a los cuidadores, en caso de un paciente pediátrico, es fundamental. Los pacientes deben mantener su piel limpia e hidratada, identificar y evitar factores agravantes, y manejar infecciones lo más pronto posible. Al tener defectos en su barrera protectora de la piel, pacientes con dermatitis atópica deben utilizar humectantes luego de bañarse y lavarse las manos para preservar la integridad de la epidermis. Los humectantes en crema o ungüentos con bases en aceite son los más que protegen de la xerosis.
Los corticoesteroides tópicos (CT) son muy importantes en el tratamiento de la dermatitis atópica. Para casos leves se recomiendan que sean de baja potencia. Para casos moderados a severos se recomienda corticosteroides tópicos de mediana a alta potencia. Es importante señalar que la cara y pliegues son áreas de alto riesgo de sufrir de atrofia en la piel por corticosteroides por lo que se recomienda el uso de esteroides de baja potencia en estas zonas. Los inhibidores tópicos de la calcineurina, como el tacrolimus y el pimecrolimus, son agentes no esteroides e inmunomoduladores que no causan atrofia cutánea ni otros efectos adversos inducidos por corticosteroides. Pueden ser utilizados como alternativa a los corticosteroides tópicos para el tratamiento de la dermatitis atópica leve a moderada en el rostro, incluyendo los párpados, el cuello y los pliegues cutáneos. Uso de tratamientos sistémicos es considerado para pacientes con dermatitis atópica moderada o severa.
La fototerapia con sus distintas modalidades de luz ultravioleta tiene propiedades antiinflamatorias que ayudan a reducir la picazón en casos recalcitrantes. Los anticuerpos monoclonales y los inhibidores de JAK modulan el sistema inmunológico de manera más dirigida. Entre los anticuerpos monoclonales se encuentran dupilumab y tralokinumab. El dupilumab es un inhibidor de IL-4 e IL-13 aprobado para pacientes adultos y pediátricos mayores de 6 meses. El tralokinumab es un inhibidor de IL-13 aprobado para pacientes adultos mayores de 18 años. Ambos son administrados de manera subcutánea. Entre los inhibidores de JAK se encuentran abrocitinib y upadacitinib para uso en pacientes adultos y pediátricos mayores de 12 años. Aprobado en Europa pero aún bajo escrutinio de la FDA, se encuentra también baricitinib.
Estos inhibidores de JAK son medicamentos orales para considerarse en casos más severos o refractarios a otras terapias. Conclusión La dermatitis atópica es una condición crónica de la piel caracterizada por inflamación, disfunción de la barrera de la piel, picazón y resequedad. Su origen multifactorial involucra factores genéticos, inmunológicos y ambientales. El síntoma principal es la picazón, con posterior desarrollo enrojecimiento hasta lesiones cutáneas visibles. El diagnóstico, basado en la evaluación clínica y la historia médica, es crucial para un tratamiento efectivo. Enfoques terapéuticos incluyen hidratación, uso de corticosteroides tópicos, inmunomoduladores y estrategias de prevención. Si bien no existe una cura definitiva, un manejo multidisciplinario, con la orientación de profesionales de la salud, puede proporcionar alivio y mejorar la calidad de vida de quienes padecen esta afección.