Los estudios de neuroimagen revelaron vasculitis cerebral como complicación tardía, manifestándose con áreas de realce de contraste en sustancia blanca, edema vasogénico e infartos múltiples.
Por: Laura Guio
Una mujer de 65 años previamente sana acudió al servicio de urgencias con un cuadro de dos días de evolución caracterizado por fiebre, escalofríos, fatiga y alteración del estado mental.
Al ingreso, la paciente se encontraba gravemente enferma, somnolienta y sin capacidad de comunicación o seguimiento de órdenes. La exploración física reveló rigidez nucal sin déficits neurológicos focales evidentes, y la temperatura corporal alcanzaba los 101.8°F.
Los estudios de laboratorio mostraron leucocitosis con desviación a la izquierda, trombocitopenia moderada y elevación significativa del ácido láctico. La neuroimagen inicial mediante tomografía computarizada de cráneo no demostró patología aguda aparente.
Sin embargo, el análisis del líquido cefalorraquídeo confirmó el diagnóstico al evidenciar pleocitosis neutrofílica, hipoglucorraquia marcada y, crucialmente, cocos grampositivos en pares y cadenas.
Los cultivos tanto de sangre como de líquido cefalorraquídeo confirmaron la presencia de Streptococcus pneumoniae pansusceptible, lo que permitió ajustar el tratamiento antibiótico a ceftriaxona en monoterapia.
Complicaciones neurológicas inesperadas
A pesar de la resolución del cuadro séptico tras 48 horas de tratamiento antimicrobiano apropiado, la paciente no experimentó mejoría significativa en su estado mental.
El electroencefalograma demostró actividad epiléptica focal en la región frontal izquierda, que aunque fue controlada con levetiracetam, no explicaba completamente la persistencia del deterioro cognitivo.
El quinto día de hospitalización, una resonancia magnética cerebral reveló hallazgos alarmantes: áreas difusas de realce de contraste en la sustancia blanca, edema vasogénico y restricción en la difusión, todo ello sugerente de vasculitis cerebral afectando los lóbulos parietal y frontal.
Ante estos hallazgos radiológicos y el deterioro neurológico persistente, se inició tratamiento empírico con metilprednisolona intravenosa en dosis altas, con una respuesta clínica rápida y notable.
La paciente comenzó a recuperar su nivel de conciencia, permitiendo identificar una hemiparesia izquierda que previamente no había podido evaluarse adecuadamente.
Recurrencia y escalada terapéuticaUn mes después del alta hospitalaria y tras completar la reducción gradual de corticoides, la paciente reingresó con un cuadro de deterioro mental progresivo de una semana de evolución.
En esta ocasión, los cultivos fueron negativos, pero la resonancia magnética cerebral demostró progresión de la enfermedad vascular con infartos lacunares agudos dispersos, infartos cerebrales subagudos, microhemorragias y un aumento en el realce del contraste, todo ello consistente con vasculitis cerebral activa y progresiva.
La angiografía por sustracción digital confirmó el diagnóstico al demostrar irregularidades significativas de los vasos en la arteria basilar distal y en ramas medianas a pequeñas de la arteria cerebral media derecha.
Además, se identificó incidentalmente una malformación arteriovenosa cerebral. A pesar de considerar la biopsia leptomeníngea como estándar diagnóstico, la familia declinó el procedimiento dada su naturaleza invasiva y la mejoría clínica observada con el tratamiento.
Resolución y consideraciones sobre el manejoLa paciente recibió tres días de metilprednisolona intravenosa seguida de un esquema de reducción prolongada de prednisona oral durante tres meses. Esta estrategia terapéutica extendida logró prevenir nuevas recurrencias.
La paciente experimentó una recuperación notable con resolución de la debilidad en extremidad superior e inferior izquierda, y posteriormente se sometió exitosamente a radiocirugía estereotáctica para tratar su malformación arteriovenosa.
Un año después de suspender completamente los corticoides, la paciente permanecía sin recurrencia de síntomas neurológicos, presentando únicamente un deterioro residual leve de la memoria como secuela del proceso.
Este caso ilustra según Daniel Matassa et al., una complicación poco frecuente pero grave de la meningitis neumocócica, y plantea importantes cuestionamientos sobre la necesidad universal de biopsia cerebral para confirmar el diagnóstico, así como sobre la duración óptima del tratamiento inmunosupresor en estos escenarios clínicos complejos.