El caso ilustra la queiroartropatía diabética como complicación del control inadecuado y posible marcador precoz de futuras complicaciones microvasculares.
Por: Laura Guio
La paciente es una adolescente de 14 años con diabetes mellitus tipo 1 desde los 6 meses de edad desarrolló movilidad articular limitada bilateral de manos tras 13 años de evolución con control glucémico deficiente persistente.
La paciente consultó por rigidez progresiva e indolora en ambas manos de dos años de evolución, con limitación gradual del movimiento de todas las articulaciones de manos y muñecas, asociada a estiramiento de la piel suprayacente.
Su diabetes había cursado con control deficiente crónico evidenciado por hemoglobina glicosilada entre 10-12%, múltiples hospitalizaciones por cetoacidosis diabética y pobre adherencia al tratamiento insulínico y dietético. Dos años antes había sido evaluada por talla baja con prueba de hormona de crecimiento normal.
Evolución
No presentaba síntomas de otras endocrinopatías, enfermedad celíaca ni manifestaciones reumatológicas. Los antecedentes familiares eran positivos para diabetes tipo 2 en ambos padres, sin complicaciones microvasculares ni trastornos articulares.
Al examen físico se observó una adolescente púber de talla baja con contracturas en flexión bilateral de manos, piel gruesa, tensa y cerosa sobre el dorso de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas, con edema no doloroso sin signos inflamatorios. El signo de "oración" fue positivo, mostrando incapacidad para aproximar completamente las superficies palmares de ambas manos.
También presentó signo de "tablero" positivo, siendo incapaz de colocar las palmas completamente planas sobre una superficie horizontal. No había evidencia de neuropatía periférica, enfermedad vascular, tiromegalia ni signos de otras endocrinopatías autoinmunes. El examen oftalmológico no reveló retinopatía.
Los estudios de laboratorio mostraron HbA1c severamente elevada en 12.3%, con función tiroidea normal, microalbuminuria negativa, hemograma completo y marcadores inflamatorios dentro de límites normales.
Diagnóstico y manejoSe estableció el diagnóstico de movilidad articular limitada o queiroartropatía diabética secundaria a diabetes tipo 1 de larga evolución con mal control metabólico crónico. El tratamiento se enfocó en optimizar el control glucémico mediante incremento del 15% en la dosis de insulina e implementación de monitoreo continuo de glucosa, además de seguimiento nutricional estricto. Se derivó a ortopedia pediátrica e inició fisioterapia y terapia ocupacional para mejorar el rango de movimiento y la funcionalidad manual.
DiscusiónLa fisiopatología involucra la acumulación de productos finales de glicación avanzada que causan glicación del colágeno cutáneo y alteración del tejido conectivo, particularmente en las superficies palmares.
El nivel persistentemente elevado de HbA1c en esta paciente correlaciona directamente con altas concentraciones de estos productos. La manifestación clínica característica es la restricción de flexión y extensión digital, evaluada mediante los signos de "oración" y "tablero", siendo el primero más sensible para detectar cambios patológicos tempranos.
El retraso del crecimiento observado es típico de niños y adolescentes con diabetes mal controlada crónica. Aunque la prueba de estimulación de hormona de crecimiento resultó normal, el mal control glucémico afecta la respuesta tisular a esta hormona. Diversos estudios han encontrado asociación entre la queiroartropatía y el deterioro del crecimiento en esta población.
Un aspecto relevante es que, aunque la literatura no es concluyente, de acuerdo a Mohammad H. Al-Qahtani et al., varios estudios han demostrado asociación significativa entre la movilidad articular limitada y el desarrollo posterior de retinopatía y nefropatía, independientemente de la duración de la enfermedad. Por tanto, se recomienda incluir la evaluación de esta complicación en el examen clínico rutinario de pacientes con diabetes tipo 1, ya que podría señalar la presencia temprana o el riesgo futuro de complicaciones microvasculares.