En cuanto a sus hábitos, el paciente es abstemio y no fumador, pero refiere un consumo habitual de tres a cuatro tazas de café al día.
Por: Katherine Ardila
Paciente masculino de 60 años, acude al servicio de urgencias por dolor abdominal intenso localizado predominantemente en epigastrio e hipocondrio derecho, acompañado de fiebre de una semana de evolución.
El paciente refiere además fatiga importante y cefalea asociada al cuadro febril. Desde hace aproximadamente un año presenta diarrea crónica caracterizada por dos o tres deposiciones diarias de consistencia blanda, sin presencia de sangre ni moco, que claramente empeora con la ingesta de alimentos ricos en grasas y mejora al reducir su consumo.
El paciente no refiere vómitos, pérdida de peso significativa ni síntomas constitucionales como anorexia o astenia marcada. En cuanto a sus hábitos, el paciente es abstemio y no fumador, pero refiere un consumo habitual de tres a cuatro tazas de café al día.
Aunque inicialmente sospechó que su diarrea podría relacionarse con la ingesta de cafeína, no ha observado cambios significativos al modificar este hábito.
Antecedentes relevantes
Entre los antecedentes personales se evidencia el hallazgo incidental de diverticulosis colónica a los 55 años durante una colonoscopia de cribado rutinaria. En ese momento, al ser completamente asintomático, no se indicó ningún tratamiento específico. No presenta otros antecedentes digestivos relevantes ni intervenciones quirúrgicas previas.
Tampoco refiere antecedentes de pancreatitis agudas previas ni de consumo de alcohol en ningún momento de su vida. No tiene antecedentes familiares relevantes de patología digestiva o neoplasias.
Exploración física
Al ingreso, el paciente presenta signos vitales alterados con taquicardia a 110 lpm, hipotensión arterial (100/70 mmHg) y fiebre de 39°C. En la inspección general se observa ictericia cutaneomucosa evidente junto con signos de deshidratación moderada que incluyen disminución de la turgencia cutánea y mucosas orales secas. Presenta además edema leve en miembros inferiores bilateral y simétrico.
La exploración abdominal revela dolor selectivo a la palpación superficial y profunda en epigastrio e hipocondrio derecho, con signo de Murphy negativo. No se palpan masas abdominales ni organomegalias. Los ruidos intestinales están presentes y son normoactivos. No hay signos de irritación peritoneal ni defensa abdominal.
Estudios de laboratorio
Los análisis de laboratorio muestran leucocitosis de 13.000 células/µL con neutrofilia, anemia normocítica con hemoglobina de 9 g/dL y volumen corpuscular medio de 85 fL, con recuento plaquetario normal.
El perfil hepático revela un patrón colestásico marcado con GGT elevada a 500 U/L, fosfatasa alcalina de 400 UI/L, bilirrubina total de 10 mg/dL con predominio de bilirrubina directa (8 mg/dL), junto con elevación moderada de transaminasas (ALT 100 U/L, AST 110 U/L).
Presenta insuficiencia renal prerrenal con creatinina de 1.8 mg/dL y nitrógeno ureico marcadamente elevado a 200 mg/dL, con un cociente BUN/creatinina superior a 20:1. Los marcadores pancreáticos muestran elevación discreta de amilasa (190 U/L) y lipasa (160 U/L). El estudio de coagulación revela un INR ligeramente elevado a 1.3. La albúmina sérica está disminuida a 2.5 g/dL. La calprotectina fecal es normal (40 µg/mg) y los anticuerpos antiendomisio IgA son negativos.
Estudios de imagen
La ecografía abdominal inicial mostró dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, con un colédoco de 8 mm de diámetro. La vesícula biliar presentaba paredes de grosor normal sin evidencia de litiasis.
Posteriormente, tras la corrección de la deshidratación, se realizó tomografía computarizada abdominal que reveló hallazgos compatibles con pancreatitis crónica avanzada, incluyendo calcificaciones parenquimatosas, dilatación irregular del conducto pancreático principal y pérdida de la arquitectura glandular normal.
Además, se identificó trombosis aguda de la vena esplénica con hematoma esplénico asociado. No se observaron lesiones ocupantes de espacio ni signos de abscesos pancreáticos.
Evolución y manejo terapéutico
El paciente fue manejado inicialmente con antibioticoterapia intravenosa de amplio espectro (cefoperazona 2 g cada 12 horas) y rehidratación agresiva. Una vez estabilizado, se realizó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) que confirmó estenosis de la vía biliar distal, procediéndose a colocación de prótesis biliar.
Posteriormente requirió intervención quirúrgica mediante coledocoyeyunostomía en Y de Roux combinada con pancreaticoyeyunostomía lateral debido a la enfermedad pancreática crónica avanzada.
Durante su hospitalización desarrolló diabetes mellitus secundaria a la insuficiencia pancreática endocrina, requiriendo inicio de terapia con insulina. Se instauró tratamiento de sustitución enzimática pancreática con preparados de alto contenido en lipasa (75,000 UI por comida principal) y suplementación con vitaminas liposolubles (A, D, E y K).
Discusión diagnóstica
El cuadro clínico se interpreta como una pancreatitis crónica complicada con colangitis ascendente aguda y trombosis de la vena esplénica. La presencia de dolor abdominal crónico, esteatorrea y las alteraciones morfológicas pancreáticas en la tomografía computarizada confirman el diagnóstico de pancreatitis crónica. La elevación de enzimas hepáticas y la dilatación de la vía biliar sugieren obstrucción del tracto de salida pancreático-biliar.
La trombosis venosa esplénica representa una complicación conocida de la pancreatitis crónica debido a la inflamación local y compresión vascular. La insuficiencia pancreática exocrina se manifiesta por la diarrea crónica con esteatorrea y la mejoría con dieta baja en grasas, confirmada por la respuesta al tratamiento enzimático sustitutivo.
Seguimiento y pronóstico
El pronóstico a largo plazo está condicionado por la enfermedad de base y sus complicaciones. Se programó seguimiento multidisciplinar con controles periódicos que incluyen monitorización nutricional, evaluación de la función endocrina pancreática y cribado de posibles complicaciones como el desarrollo de carcinoma pancreático.
El paciente fue educado sobre los signos de alarma que deben motivar consulta inmediata, como dolor abdominal intenso, ictericia o sangrado digestivo. La evolución posterior mostró mejoría progresiva del estado general, con normalización de los parámetros analíticos y ganancia ponderal adecuada tras tres meses de seguimiento.