El paciente presentó una creatinina sérica de 14,1 mg/dL al ingreso, que descendió a 2,2 mg/dL tras el alivio de la obstrucción bilateral de la unión ureteropélvica.
Por: Mariana Mestizo Hernández
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Un hombre de 41 años fue llevado a urgencias con un cuadro de disminución progresiva de la diuresis durante los últimos cuatro días, acompañado de dolor bilateral en los flancos. El paciente no refirió fiebre, disuria, hematuria, edema, disnea ni síntomas sistémicos como pérdida de peso, fatiga o cambios en la piel.
Entre sus antecedentes se destacaba hipertensión de larga evolución sin manejo previo y una insuficiencia cardíaca sistólica crónica diagnosticada un año antes, con una fracción de eyección ventricular izquierda reducida al 15 %.
Desde su diagnóstico, recibía tratamiento farmacológico con buena adherencia, incluyendo losartán, espironolactona, hidralazina, dinitrato de isosorbida y carvedilol. No presentaba antecedentes familiares o sociales relevantes.
Hallazgos en la evaluación inicialAl ingreso, se observó una crisis hipertensiva con cifras de presión arterial de 262/147 mmHg, frecuencia cardíaca de 102 lpm y saturación de oxígeno de 97 % en aire ambiente. El examen físico no mostró signos de insuficiencia cardíaca aguda ni de sobrecarga de volumen evidente, aunque se encontraron crepitaciones leves en bases pulmonares y dolor abdominal difuso con vejiga palpable. El ángulo costovertebral no era doloroso.
En los estudios de laboratorio, se evidenció una elevación crítica de la creatinina sérica (14,1 mg/dL desde un valor basal de 1,6 mg/dL) y un BUN de 57 mg/dL. El análisis de orina reveló hematuria microscópica. La radiografía de tórax mostró edema pulmonar leve. El intento de cateterismo recto no produjo flujo de orina, y una gammagrafía de vejiga no evidenció orina en la vejiga.
La ecografía renal reveló una obstrucción bilateral de la unión ureteropélvica (UEP) debido a cálculos de 1,4 cm en el lado derecho y 1 cm en el izquierdo, con hidronefrosis moderada derecha y severa izquierda. Estos hallazgos fueron confirmados por urografía retrógrada.
Intervención y evolución clínica
Ante el diagnóstico de obstrucción bilateral aguda, se realizó pielografía retrógrada bilateral, colocación de stents ureterales y cistoscopia. Posteriormente, la presión arterial descendió rápidamente a 140/80 mmHg, con mejoría paralela de la función renal (creatinina de 2,2 mg/dL en descenso hacia el valor basal).
El paciente logró orinar espontáneamente luego del retiro de la sonda Foley, y se programó tratamiento definitivo de la nefrolitiasis de forma ambulatoria. En el seguimiento a las dos semanas, reportó sentirse mejor; la creatinina se encontraba en 1,8 mg/dL y su presión arterial controlada en 141/86 mmHg. Urología realizó la intervención definitiva con buena evolución posoperatoria.
Discusión: una causa poco frecuente de crisis hipertensiva
Los autores (Casipit et al) señalan que este caso resalta una causa secundaria inusual de crisis hipertensiva: la obstrucción bilateral aguda de la unión ureteropélvica secundaria a nefrolitiasis. La obstrucción de la UEP genera aumento de la presión intrarrenal, conduciendo a hidronefrosis. Aunque típicamente se presenta de forma congénita en niños, en adultos suele ser adquirida por litiasis, cirugía o neoplasias.
Aunque existen estudios que vinculan la hidronefrosis unilateral con hipertensión secundaria, los casos de obstrucción bilateral aguda con consecuencias hipertensivas severas son escasos. En este contexto, el mecanismo propuesto involucra la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y la alteración de la retroalimentación tubuloglomerular, lo que contribuye a la vasoconstricción renal persistente.
Consideraciones fisiopatológicas
La obstrucción renal aguda puede desencadenar una cascada de respuestas hemodinámicas. En este caso, la presión intrarrenal aumentada provocó activación del SRAA, con elevación sostenida de la presión arterial. El alivio de la obstrucción demostró ser un factor clave en la resolución de la crisis hipertensiva, apoyando la hipótesis del rol predominante de mecanismos intrarrenales, como la reducción del flujo sanguíneo glomerular y la disminución de la disponibilidad de óxido nítrico.
Implicaciones clínicas
El abordaje oportuno de obstrucciones renales agudas debe considerarse una emergencia urológica. La Asociación Urológica Americana recomienda el uso de stents ureterales o nefrostomías percutáneas como medidas efectivas para descomprimir el sistema renal, independientemente de si la obstrucción es unilateral o bilateral.