Lo que comenzó como un cuadro frecuente de dolor pélvico y dismenorrea en una mujer, terminó siendo un carcinoma folicular originado en estruma ovárico maligno. La paciente tenía solo 35 años, marcadores tumorales completamente normales y ninguna alteración tiroidea.
Por: Katherine Ardila
Una mujer de 35 años, sin antecedentes médicos relevantes y sin embarazos previos, acudió a consulta médica por presentar dolor pélvico izquierdo asociado a dismenorrea, es decir, cólicos menstruales dolorosos.
Durante la evaluación clínica, los médicos palpaban una masa abdominal que resultaba dolorosa al tacto, pero no fue posible realizar una exploración ginecológica convencional debido a que la paciente era virgen, lo que representó el primer desafío para el equipo médico.
Ante esta limitación, se optó por realizar una ecografía pélvica, un estudio no invasivo que permitió confirmar la presencia de una masa en el anexo izquierdo, de características heterogéneas y con componentes tanto quísticos como sólidos, lo que inmediatamente encendió las alarmas sobre la posibilidad de un tumor ovárico.
Caracterización por imágenes y marcadores tumoralesPara obtener una caracterización más precisa, se realizó una resonancia magnética pélvica que confirmó la presencia de una masa sólido-quística originada en el ovario izquierdo, con dimensiones de 65 por 50 milímetros.
El componente quístico mostró un comportamiento típico en las imágenes, mientras que el componente sólido presentó realce tras la administración de contraste, un hallazgo que sugiere actividad tumoral. Adicionalmente, se realizó una tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis que descartó la presencia de lesiones secundarias o metástasis a distancia.
Los marcadores tumorales ováricos, incluyendo el antígeno canceroso 125 (CA125), la alfa-fetoproteína y la gonadotropina coriónica humana, se encontraban dentro de los límites normales.
Este dato resultaría relevante posteriormente, pues como señala la literatura, el CA125 suele estar normal en ausencia de derrame peritoneal, lo que puede retrasar la sospecha de malignidad.
Abordaje quirúrgico y hallazgos intraoperatoriosCon base en los hallazgos clínicos, radiológicos y de laboratorio, se decidió realizar una minilaparotomía. Durante el procedimiento, los cirujanos identificaron una masa quística de 7 centímetros que presentaba un área subcapsular engrosada con nódulos amarillentos, una característica que llamó poderosamente su atención.
No se observaron signos de derrame ni implantes peritoneales, y tanto el ovario derecho como el útero se encontraban intactos, lo que ofrecía la posibilidad de un abordaje conservador.
Considerando la edad de la paciente y su deseo de preservar la fertilidad, se realizó una ooforectomía izquierda, es decir, la extirpación únicamente del ovario afectado, junto con una omentectomía, una biopsia peritoneal y una citología del líquido peritoneal para completar la estadificación quirúrgica.
Hallazgos histológicos que definieron el diagnósticoAl microscopio, la lesión ovárica mostró una composición sorprendente: estaba formada por folículos de tipo tiroideo de tamaño variable, llenos de una sustancia llamada coloide eosinófilo y revestidos por células cuboidales que presentaban atipia nuclear de leve a moderada.
Los folículos se encontraban densamente agrupados, con pérdida de su arquitectura normal, y se observó una clara evidencia de invasión tanto vascular como capsular, dos criterios fundamentales para establecer el diagnóstico de malignidad. No se identificaron características nucleares de tipo papilar.
En conjunto, estos hallazgos histológicos respaldaron el diagnóstico de carcinoma folicular originado en el estroma ovárico, una entidad conocida como bocio ovárico maligno o estruma ovárico maligno.
Evaluación tiroidea postoperatoriaDado que se trataba de un tumor con características histológicas tiroideas, resultaba imperativo descartar que la lesión ovárica fuera en realidad una metástasis de un tumor tiroideo primario.
Por esta razón, se realizó una evaluación tiroidea completa que incluyó una ecografía cervical, la cual mostró una glándula tiroides de tamaño normal y aspecto homogéneo, sin evidencia de nódulos sospechosos.
El perfil hormonal tiroideo resultó normal y una gammagrafía tiroidea no mostró anomalías en la captación, confirmando así que se trataba de un tumor primario del ovario y no de una metástasis.
Discusión: una entidad rara y poco comprendidaEl estruma ovárico maligno es una enfermedad extremadamente rara, con una incidencia aproximada del 0.01 por ciento entre todos los tumores ováricos. Suele presentarse en mujeres premenopáusicas, con una edad promedio al diagnóstico de 43 años, lo que coincide con el caso de esta paciente de 35 años.
La afectación unilateral es la norma, ocurriendo en más del 94 por ciento de los casos, mientras que la bilateralidad es excepcional.
La presentación clínica es variable e inespecífica, e incluye con mayor frecuencia dolor abdominal bajo, dolor pélvico o anomalías del ciclo menstrual, tal como ocurrió en esta paciente.
En algunos estudios, se ha reportado que el descubrimiento incidental es la forma más común de detección. La presentación con hipertiroidismo clínico es rara y ocurre en menos del 8 por ciento de los casos, lo que explica por qué el perfil hormonal de la paciente era normal.
Hallazgos radiológicos característicosLa apariencia ecográfica del estruma ovárico es inespecífica y puede asemejarse a cualquier masa maligna sospechosa con características sólidas y quísticas mixtas. Sin embargo, la resonancia magnética pélvica permite una mejor caracterización.
El estruma ovárico a menudo se presenta como un tumor multilobulado con áreas quísticas heterogéneas. Los quistes con contenido hemorrágico muestran señales características, mientras que los quistes con contenido coloide muestran baja señal en las diferentes secuencias.
El componente sólido generalmente aparece como una masa que se realza tras la inyección de contraste, tal como se observó en esta paciente.
Marcadores tumorales y diagnóstico histológicoBiológicamente, el marcador tumoral CA125 suele estar dentro del rango normal en ausencia de derrame peritoneal, lo que coincidió con el caso. Si el tumor secreta hormonas tiroideas en exceso, puede producirse hipertiroidismo bioquímico, caracterizado por disminución de la TSH y aumento de las hormonas tiroideas, pero esta no fue la situación.
El tumor maligno más común que surge en el estruma ovárico es la variante folicular del carcinoma papilar, seguida del carcinoma papilar clásico y, finalmente, el carcinoma folicular, que fue precisamente el diagnóstico de esta paciente.
El diagnóstico de malignidad es principalmente histológico y se basa en las características nucleares del carcinoma tiroideo y la evidencia de invasión capsular o vascular, ambos presentes en este caso.
Tratamiento y pronósticoSegún los autores del caso (Kaakoua M, Ebbadi N, Mouharir M, et al.), el tratamiento del estruma ovárico maligno localizado sigue estandarizado. La cirugía radical, que incluye histerectomía con salpingooforectomía bilateral, se considera el abordaje tradicional.
Sin embargo, la cirugía conservadora, que consiste en la ooforectomía unilateral con estadificación histológica completa, sigue siendo una opción válida para las mujeres que desean preservar la fertilidad, como fue el caso de esta paciente de 35 años.
El papel de la terapia adyuvante, como la tiroidectomía profiláctica y la supresión de la TSH con levotiroxina o yodo radiactivo, sigue siendo controvertido. Algunos autores lo recomiendan para reducir el riesgo de recurrencia, pero no existe un consenso definitivo.
El postoperatorio de la paciente transcurrió sin complicaciones. En cuanto al pronóstico, para los tumores confinados al ovario como este, el pronóstico es generalmente favorable y está influenciado principalmente por la integridad de la escisión quirúrgica.
La ausencia de implantes peritoneales, la resección completa y la normalidad de la tiroides son factores que apuntan a una evolución positiva.