El hematoma extrapleural puede simular un hemotórax y dificultar el diagnóstico y manejo en pacientes con disección aórtica tipo B, como ocurrió en este caso, donde el drenaje pleural no logró evacuar la colección debido a su localización extrapleural.
Por: Katherine Ardila
Un paciente masculino de 45 años, sin antecedentes médicos relevantes ni historia de hipertensión arterial, acudió en dos oportunidades al servicio de emergencias por cuadros recurrentes de dolor abdominal.
Durante la primera consulta, los estudios iniciales incluyeron una tomografía computarizada abdominal simple que no reveló hallazgos significativos.
Sin embargo, en su segunda visita, al persistir y agravarse los síntomas, se realizó una tomografía con contraste que demostró la presencia de una disección aórtica aguda tipo B según la clasificación de Stanford, complicada con un importante hemotórax izquierdo.
Manejo quirúrgico inmediato y complicaciones
Ante el diagnóstico de disección aórtica con evidencia de sangrado activo, el equipo de cirugía cardiovascular decidió realizar una reparación endovascular aórtica (TEVAR) de emergencia.
El procedimiento se completó con éxito, logrando cubrir el sitio de la disección. Posteriormente, se colocó un tubo de toracostomía de 8Fr en el espacio pleural izquierdo bajo guía ecográfica.
Sin embargo, los resultados del drenaje fueron desconcertantes: solo se logró extraer aproximadamente 300 ml de líquido hemático durante el primer día postoperatorio, cantidad significativamente menor a la observada en los estudios de imagen.
Investigación de las complicaciones postoperatorias
La persistencia del derrame a pesar del drenaje llevó al equipo médico a realizar una nueva evaluación con tomografía computarizada con contraste. Las imágenes confirmaron la presencia de una gran colección líquida en el hemitórax izquierdo, sin evidencia de resolución a pesar de los intentos de drenaje.
Este hallazgo discordante motivó la realización de una videotoracoscopia (VATS) diagnóstica, que finalmente reveló la presencia de un extenso hematoma extrapleural adyacente a la aorta, explicando así el fracaso de los intentos previos de drenaje pleural convencional.
Manejo conservador y seguimientoConsiderando el riesgo potencial de provocar un nuevo sangrado al intentar evacuar el hematoma, el equipo multidisciplinario decidió adoptar una estrategia conservadora. El paciente fue monitorizado estrechamente en unidad de cuidados intensivos, con especial atención a sus parámetros hemodinámicos y función respiratoria.
Sorprendentemente, la evolución fue favorable, con mejoría progresiva de su estado general. El alta hospitalaria se produjo aproximadamente un mes después del ingreso, con estudios de control que mostraban una lenta pero constante reabsorción del hematoma.
Los controles posteriores demostraron la completa resolución del hematoma extrapleural a los cinco meses del evento inicial. El seguimiento telefónico realizado a los 21 meses confirmó que el paciente mantenía un excelente estado de salud, sin secuelas respiratorias ni complicaciones vasculares tardías.
Este desenlace favorable validó la decisión de manejo conservador adoptada en este caso particular.
Discusión clínicaEl presente caso ilustra varias consideraciones importantes en el manejo de las complicaciones de la disección aórtica. El hematoma extrapleural representa una entidad poco frecuente pero de gran relevancia clínica, que puede simular un hemotórax convencional.
La clave diagnóstica radica en la identificación del "signo de la grasa extrapleural" en los estudios de tomografía computarizada, donde se observa desplazamiento medial de la capa de grasa extrapleural. Este hallazgo permite diferenciarlo de un derrame pleural convencional y guiar el manejo terapéutico adecuado.
Implicaciones para la práctica clínicaEste reporte (Bin Liu, et al), aporta información para el manejo de situaciones clínicas complejas. Destaca que es importante mantener un alto índice de sospecha ante hallazgos discordantes entre la clínica y los estudios de imagen.
Además, refuerza el concepto de que en pacientes seleccionados, con estabilidad hemodinámica y sin compromiso respiratorio severo, el manejo conservador de los hematomas extrapleurales puede ser una opción válida y segura, evitando así los riesgos asociados a intervenciones quirúrgicas adicionales.
El caso presentado constituye un valioso aporte al conocimiento médico, demostrando la viabilidad del manejo conservador en situaciones específicas de hematoma extrapleural asociado a disección aórtica.
Sin embargo, se requieren más estudios para establecer criterios claros que permitan identificar qué pacientes pueden beneficiarse de este enfoque. Futuras investigaciones deberían enfocarse en el desarrollo de protocolos diagnósticos y terapéuticos estandarizados para esta rara pero potencialmente grave complicación de las enfermedades aórticas agudas.