En este caso en particular, la reexposición a moxifloxacino desencadenó fiebre y progresión radiológica, que se resolvieron tras la suspensión del medicamento .
Por: Katherine Ardila
Un paciente masculino de 45 años, sin antecedentes patológicos relevantes, acudió al servicio de urgencias por presentar tos persistente de más de 10 días de evolución.
El cuadro comenzó tras un episodio de resfriado común, caracterizándose por tos paroxística (ataques repentinos y violentos, interrumpiendo la respiración normal) que se exacerbaba notablemente durante las horas nocturnas, acompañada de expectoración escasa de características mucoides, blanquecina y de difícil expectoración.
El paciente negaba la presencia de síntomas acompañantes como escalofríos, fiebre cuantificada, expectoración purulenta, sudoración nocturna, dolor torácico, hemoptisis o dificultad respiratoria.
Evaluación inicial y hallazgos diagnósticos
En la evaluación inicial se realizó una tomografía computarizada de tórax que reveló la presencia de opacidades pulmonares leves en ambos campos pulmonares, compatibles con proceso infeccioso de origen bacteriano atípico o viral.
Los estudios de laboratorio mostraron un hemograma completo dentro de parámetros normales, con recuento leucocitario de 4.5 × 10?/L y fórmula leucocitaria sin desviación. Las pruebas de función hepática y renal se encontraban igualmente dentro de los rangos de normalidad. No se detectaron alteraciones electrolíticas significativas.
Manejo terapéutico inicial y primera complicación
El equipo médico decidió iniciar tratamiento empírico con moxifloxacino por vía intravenosa a dosis de 400 mg diarios, considerando su amplio espectro de acción contra patógenos atípicos.
Sin embargo, tras cinco días de tratamiento antibiótico, el paciente presentó un cuadro febril de inicio súbito con temperaturas máximas de 39.6°C, sin focalidad infecciosa aparente ni otros síntomas acompañantes.
Este hallazgo motivó la suspensión del moxifloxacino y el cambio a un régimen antibiótico con piperacilina-tazobactam a dosis de 4.5 g cada 8 horas por vía intravenosa.
Evaluación de segundo nivel y hallazgos radiológicos
Una tomografía computarizada de control realizada tras el cambio de antibioterapia mostró un preocupante empeoramiento radiológico, con aumento significativo de las opacidades pulmonares que ahora afectaban predominantemente el lóbulo superior derecho y ambos lóbulos inferiores.
Esto, sumado a la persistencia del cuadro febril, motivó el traslado del paciente a otro centro hospitalario para evaluación por el servicio de neumología.
Estudios complementarios especializados
En la nueva institución se realizó una evaluación que incluyó la repetición de estudios de laboratorio, los cuales mostraron un marcado incremento en los reactantes de fase aguda con proteína C reactiva elevada a 114.2 mg/L, aunque con persistencia de un recuento leucocitario normal.
Se llevó a cabo una broncoscopia con lavado broncoalveolar y biopsia pulmonar del segmento posterior del lóbulo superior derecho. El estudio histopatológico reveló la presencia de inflamación crónica inespecífica con hiperplasia del tejido fibroso, sin evidencia de daño alveolar difuso u otras alteraciones específicas.
Diagnóstico diferencial y exclusión de patologías
Se realizó un estudio para descartar otras posibles etiologías. Los cultivos microbiológicos del esputo y lavado broncoalveolar resultaron negativos para bacterias, micobacterias y hongos.
Las tinciones especiales como PAS para hongos y las pruebas moleculares para citomegalovirus fueron igualmente negativas. El estudio de enfermedades autoinmunes mediante la determinación de anticuerpos antinucleares y ANCA no mostró alteraciones. Los marcadores tumorales se encontraban dentro de rangos normales.
Evolución clínica y respuesta terapéutica
Tras la exclusión de otras posibles causas, se estableció el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad inducida por moxifloxacino. Este se basó en la clara relación temporal entre la administración del fármaco y la aparición de síntomas, la exclusión de otras etiologías, y la mejoría clínica tras la suspensión del medicamento.
Se inició tratamiento con metilprednisolona intravenosa a dosis de 40 mg diarios, observándose una mejoría clínica y radiológica progresiva. El paciente fue dado de alta con pauta descendente de prednisona oral, mostrando en el seguimiento a un mes la resolución completa de las lesiones pulmonares.
Discusión
En la práctica clínica, es importante prestar atención no solo a las alergias y resistencias antibióticas, sino también a las posibles reacciones adversas a medicamentos. Aunque los efectos adversos asociados a moxifloxacino están ampliamente documentados, los casos de neumonía inducida por este fármaco siguen siendo escasos.
El diagnóstico de esta entidad resulta particularmente desafiante, ya que el daño pulmonar no infeccioso causado por moxifloxacino frecuentemente imita cuadros de neumonía bacteriana o viral, requiriendo la exclusión de etiologías infecciosas para evitar retrasos terapéuticos potencialmente graves.
En los casos reportados hasta la fecha, los síntomas de hipersensibilidad (fiebre, inflamación pulmonar) típicamente aparecen alrededor de 5 días después de iniciar el tratamiento con moxifloxacino.
Diagnóstico reacción adversa a medicamentos
La discontinuación del fármaco conduce a una rápida defervescencia y mejoría radiológica en la tomografía computarizada de tórax. Es importante destacar que la neumonía por moxifloxacino carece de hallazgos patognomónicos. Las imágenes por TC consistentemente muestran infiltrados pulmonares, y el diagnóstico se basa principalmente en la asociación temporal entre la exposición al fármaco y la resolución de síntomas.
La Escala de Probabilidad de Reacción Adversa a Medicamentos de Naranjo resulta útil para evaluar la causalidad, especialmente cuando las reacciones son reversibles o reproducibles al reexponerse al fármaco.
En este caso (Zhan Gao, et al) en particular, la reexposición a moxifloxacino desencadenó fiebre y progresión radiológica, que se resolvieron tras la suspensión del medicamento (puntuación Naranjo = 6, causalidad "probable"), cumpliendo así con los criterios diagnósticos para neumonía inducida por fármacos.
Punto de vista fisiopatológico
La neumonía inducida por medicamentos se manifiesta principalmente como enfermedad pulmonar intersticial a través de dos mecanismos: 1. Citotoxicidad directa: Los metabolitos de moxifloxacino pueden dañar las células epiteliales alveolares y endoteliales capilares, alterando la arquitectura pulmonar y desencadenando inflamación.
2. Daño inmunomediado: Los metabolitos de moxifloxacino actúan como haptenos, formando complejos antigénicos que desencadenan respuestas inmunes dominadas por células T. Este proceso involucra liberación de citoquinas, activación de linfocitos T y reacciones de hipersensibilidad retardada (evidenciado por niveles normales de IgE y latencia en la aparición de síntomas).
La reactividad cruzada entre quinolonas es frecuente debido al reconocimiento de células T dependiente del CMH. Cabe destacar que la rápida resolución de síntomas tras la suspensión del fármaco es consistente con un daño agudo mediado por hipersensibilidad, similar a la neumonitis inducida por nitrofurantoína. Sin embargo, aún no está claro si las propiedades inmunomoduladoras del moxifloxacino contribuyen directamente al daño pulmonar, lo que justifica una mayor exploración mecanística.