Mujer de 80 años con estenosis aórtica grave e hipertensión pulmonar desarrolló paro cardíaco cinco minutos posterior a la cementación durante artroplastia total de cadera.
Por: Laura Guio
La paciente, una mujer de 80 años programada para artroplastia total de cadera posterior a fractura por caída. Presentaba fibrilación auricular crónica, estenosis aórtica moderada a grave con área valvular de 0,5 cm² e hipertensión pulmonar moderada.
La ecocardiografía preoperatoria mostró gradiente aórtico medio de 34 mmHg y presión sistólica ventricular derecha de 52 mmHg, sin evidencia clínica de insuficiencia cardíaca. Fue clasificada como ASA III y sometida a evaluación multidisciplinaria preoperatoria con cardiología.
Hallazgos intraoperatorios
Durante la cirugía bajo anestesia general, la presión arterial media se mantuvo en 65 mmHg con norepinefrina en infusión continua. A los cinco minutos de la implantación del cemento óseo ocurrió descenso abrupto del CO2 espirado y pérdida de la onda del pulso arterial, diagnosticándose paro cardíaco.
Se reposicionó a la paciente e inició RCP diez minutos después del evento. La ecocardiografía transesofágica durante la reanimación demostró cierre valvular aórtico, dilatación marcada del ventrículo derecho y ausencia de émbolos en arteria pulmonar, sugiriendo insuficiencia ventricular derecha aguda. El ritmo cardíaco inicial fue fibrilación ventricular refractaria a epinefrina y vasopresores.
Intervención y manejo avanzadoSe estableció VA-ECMO vía femoral derecha a los 30 minutos de iniciada la RCP, con flujo de 3 L/min y velocidad de bombeo de 2.500 rpm. Posterior a la administración de amiodarona bajo soporte de ECMO, se logró conversión a ritmo sinusal.
La tomografía computarizada postoperatoria inmediata descartó embolia pulmonar pero reveló extravasación de cemento óseo más allá de la cavidad medular femoral.
Se implementaron terapias complementarias incluyendo balón de contrapulsación intraaórtico y óxido nítrico inhalado para soporte de la función ventricular derecha.
Evolución postoperatoriaEl destete de soportes fue progresivo: VA-ECMO al día 9, balón intraaórtico al día 13 y óxido nítrico inhalado al día 14. La extubación se realizó al día 16. La alimentación enteral inició al día 9, progresando a dieta para disfagia al día 36.
La paciente egresó de UCI al día 23 y del hospital al día 52 sin deterioro neurológico. Tras rehabilitación ambulatoria logró deambulación con bastón o andador.
Correlación fisiopatológicaEl BCIS resulta de microembolización pulmonar, activación del complemento y liberación de histamina, causando aumento súbito de la resistencia vascular pulmonar.
La extravasación del cemento documentada en este caso, combinada con la estenosis aórtica grave e hipertensión pulmonar preexistentes, generó sobrecarga aguda del ventrículo derecho precipitando fallo cardíaco.
La dilatación ventricular derecha sin evidencia tromboembólica en ecocardiografía y tomografía confirma este mecanismo.
Implicaciones clínicasEl BCIS grado 3 presenta mortalidad hasta del 88% de acuerdo a Hiroaki Kume et al., ell pronóstico favorable en este caso se atribuye al inicio de ECPR dentro de 30 minutos de RCP, minimizando el período de bajo flujo cerebral.
La identificación preoperatoria de pacientes de alto riesgo (ASA III-IV, cardiopatía estructural, hipertensión pulmonar) y la planificación interdisciplinaria son esenciales.
En centros especializados con disponibilidad de ECMO, el despliegue temprano de soporte circulatorio mecánico puede revertir incluso las manifestaciones más graves del BCIS, ofreciendo resultados neurológicos favorables en pacientes críticamente enfermos.