La paciente desarrolló simultáneamente un carcinoma mamario triple negativo de rápido crecimiento y un adenocarcinoma rectal invasivo, ambos confirmados como tumores primarios independientes.
Por: Laura Guio
Se presenta el caso de una mujer árabe de 55 años con una presentación oncológica compleja que ilustra los desafíos del manejo contemporáneo del cáncer.
La paciente acudió inicialmente por una masa dolorosa y de crecimiento rápido en la mama derecha. Aunque refería haber notado una pequeña tumoración estable en esa misma mama durante los diez años previos, el cambio súbito en las características de la lesión motivó su consulta.
El examen físico reveló una masa firme de cinco centímetros en el cuadrante lateral inferior de la mama derecha, acompañada de retracción del pezón y alteraciones cutáneas sugestivas de malignidad.
Los estudios de imagen confirmaron la presencia de una lesión espiculada heterogénea, y la biopsia estableció el diagnóstico de carcinoma ductal invasivo con fenotipo triple negativo. Las pruebas genéticas documentaron una mutación patogénica en BRCA1, hallazgo que tendría importantes implicaciones tanto pronósticas como terapéuticas.
Complicación hepática durante quimioterapia
Se inició tratamiento neoadyuvante con un régimen que combinaba paclitaxel, carboplatino y pembrolizumab.
Los primeros ciclos fueron bien tolerados con efectos adversos mínimos. Sin embargo, antes del quinto ciclo, los análisis de rutina revelaron una elevación dramática de las transaminasas hepáticas, con niveles de ALT alcanzando 236 U/L y AST 210 U/L.
Simultáneamente, se detectó una concentración sérica de ADN del virus de hepatitis B de cinco por diez a la séptima copias por mililitro, junto con positividad para el antígeno de superficie de hepatitis B, confirmando la reactivación viral. La quimioterapia fue suspendida inmediatamente y se inició entecavir como terapia antiviral.
La respuesta fue favorable, con normalización de las enzimas hepáticas y negativización del ADN viral en cuatro semanas. Una biopsia hepática realizada durante este período mostró inflamación portal y fibrosis septal sin evidencia de enfermedad metastásica.
Descubrimiento del segundo tumor primarioTras la suspensión de la quimioterapia, la paciente desarrolló síntomas nuevos consistentes en dolor abdominal y rectorragia.
Estos hallazgos motivaron la realización de una colonoscopia urgente, que identificó una masa circunferencial extensa en el recto medio, localizada a doce centímetros del margen anal.
La biopsia confirmó un adenocarcinoma invasivo, y los estudios de estadificación caracterizaron la lesión como una masa de ocho centímetros sin evidencia de enfermedad metastásica a distancia.
Los marcadores tumorales mostraron elevación del antígeno carcinoembrionario con niveles de 11.9 ng/mL, mientras que CA 15-3 y CA 19-9 permanecieron en rangos normales. Este hallazgo estableció el diagnóstico de neoplasias primarias sincrónicas en mama y recto.
Estrategia quirúrgica integradaAnte la presencia confirmada de dos cánceres primarios independientes, un equipo multidisciplinario diseñó un plan quirúrgico dual. Se realizó una mastectomía radical modificada derecha con disección axilar de ganglios linfáticos, y simultáneamente se efectuó la resección del tumor rectal con creación de una colostomía protectora.
El período postoperatorio inmediato transcurrió sin complicaciones. El análisis histopatológico de la pieza mamaria reveló un carcinoma ductal invasivo de dos centímetros, grado tres, con carcinoma ductal in situ focal, representando una respuesta parcial a los cuatro ciclos de quimioterapia administrados.
Los catorce ganglios axilares resecados fueron negativos para metástasis, indicando respuesta patológica completa a nivel ganglionar. El espécimen rectal mostró un adenocarcinoma invasivo de ocho centímetros, grado dos, con márgenes quirúrgicos libres pero con compromiso metastásico en dos de dieciocho ganglios abdominales resecados, clasificándose como pT3N1b.
Tratamiento adyuvante y evolución a largo plazoLa paciente completó radioterapia adyuvante dirigida tanto a la pared torácica derecha como a la región pélvica, recibiendo una dosis acumulativa total de cuarenta y cinco Gray administrados en treinta fracciones durante seis semanas.
El tratamiento fue bien tolerado, presentando únicamente eritema cutáneo de primer grado que se resolvió con emolientes tópicos. Al momento del seguimiento de tres años, la paciente se mantiene en excelente estado de salud sin evidencia clínica ni radiológica de recurrencia de ninguno de los dos cánceres.
Se considera en remisión completa, ya no requiere terapia activa y continúa con vigilancia rutinaria, demostrando un desenlace exitoso en un caso extraordinariamente complejo.
DiscusiónEste caso ejemplifica, según Ahmad Al-Bitar, la creciente complejidad del cuidado oncológico contemporáneo, donde confluyen múltiples dimensiones clínicas que requieren coordinación experta.
La presencia de cánceres primarios sincrónicos en mama y recto, aunque bien documentada en la literatura, adquiere particular relevancia cuando se asocia con una mutación germinal BRCA1/BRCA2 y se complica con reactivación viral severa durante el tratamiento sistémico.
La inclusión de pembrolizumab, un inhibidor de puntos de control inmunológico, en el contexto de una infección viral subyacente y predisposición genética para múltiples cánceres, añade una capa de complejidad raramente reportada.
La reactivación del virus de hepatitis B durante quimioterapia representa una complicación potencialmente fatal que puede alcanzar tasas de mortalidad hasta del cuarenta por ciento cuando no se identifica y trata oportunamente.
Este caso señala la necesidad imperativa de implementar protocolos universales de tamizaje viral previo al inicio de terapias inmunosupresoras, junto con estrategias profilácticas antivirales en pacientes de alto riesgo.