La amiloidosis AL puede debutar con síntomas neuromusculares como caídas frecuentes y debilidad, antes de evidenciar signos cardíacos, lo que retrasa su diagnóstico y tratamiento oportuno.
Por: Mariana Mestizo Hernández
Se describe el caso de un paciente masculino de 47 años que consultó por disnea progresiva y debilidad muscular de larga evolución. El cuadro clínico se había agravado en los tres meses previos, alcanzando una clasificación funcional IV en la escala de la New York Heart Association (NYHA), acompañada de ortopnea y edema de extremidades inferiores.
En la historia clínica se documentaban mialgias en el hombro y pérdida progresiva de la fuerza muscular proximal desde once meses antes, sin disnea paroxística nocturna.
Hallazgos clínicos y de imágenesDurante la exploración se evidenció hipertensión pulmonar moderada a severa, restricción ventilatoria en la espirometría, alteraciones leves en la oxigenación y retención de CO2, junto con un síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (índice AHI: 8,7).
Se descartó hipertensión pulmonar tromboembólica crónica mediante gammagrafía de ventilación/perfusión. Como única comorbilidad conocida, se reportaba obesidad grado I.
La revisión por sistemas arrojó hallazgos llamativos: párpados superiores violáceos ("ojos de mapache"), masa perineal con crecimiento a la maniobra de Valsalva, distensión abdominal, disfagia a sólidos, estreñimiento, disfunción eréctil y parestesias en manos.
En el examen físico se observó desaturación arterial (73%), hipertrofia muscular en cintura escapular y antebrazos, pseudohipertrofia paraespinal y tumor perineal no doloroso con sangrado espontáneo. Además, presentaba soplo tricuspídeo, distensión yugular clase 2 y disminución de la fuerza muscular proximal, sin fatigabilidad.
Estudios diagnósticos iniciales
Los estudios iniciales descartaron miopatías inflamatorias, autoinmunidad y enfermedades infecciosas como el VIH. Se descartó enfermedad de Pompe y siringomielia por pruebas enzimáticas e imágenes.
Ante los hallazgos de lesiones líticas en la tomografía de tórax sin compromiso pulmonar parenquimatoso, se consideró una neoplasia de base. La tomografía abdominal confirmó lesiones líticas en cuerpos vertebrales (T8 y L3), sin masas ni organomegalias.
Evolución hospitalaria
Durante la hospitalización, el paciente desarrolló lesión renal aguda estadio 3 (KDIGO), con insuficiencia respiratoria mixta, requiriendo ingreso a unidad de cuidados intensivos (UCI) para ventilación mecánica invasiva y soporte dialítico.
Evaluación de compromiso sistémico
La presencia de proteinuria de rango nefrótico y proteinuria de Bence Jones motivó una biopsia de médula ósea, que reveló una infiltración del 80% por células plasmáticas. Se estableció el diagnóstico de mieloma múltiple de cadenas ligeras lambda en estadio ISS III. Sin embargo, persistían síntomas que no se explicaban únicamente por esta entidad: miopatía, neuropatía, disfunción gastrointestinal, hipogonadismo y afectación cutánea.
Una colonoscopia evidenció mucosa friable y, junto con biopsias de lesión perineal, mucosa colónica y renal, se confirmó el diagnóstico de amiloidosis de cadena ligera (AL). Las tinciones con Rojo Congo mostraron birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada, y la inmunohistoquímica confirmó depósitos de cadenas ligeras lambda. La biopsia renal mostró además tubulopatía por depósitos monoclonales y afectación vascular amiloide.
Tratamiento y desenlace
Se inició tratamiento con el esquema CyBorD (ciclofosfamida, bortezomib y dexametasona). Tras el primer ciclo, el paciente dejó de requerir diálisis. En el segundo ciclo se suspendió el bortezomib y se ajustaron los esteroides por sospecha de exacerbación de miopatía y neuropatía.
No obstante, persistió la dependencia ventilatoria debido a debilidad muscular severa y necesidad de traqueostomía. El íleo adinámico no respondió a procinéticos ni a neostigmina, manteniéndose la nutrición enteral con soporte parenteral completo.
Después de cuatro meses en UCI, cuatro ciclos de quimioterapia y una evolución marcada por compromiso multiorgánico, el paciente falleció a causa de una neumonía asociada al ventilador y bacteriemia por Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas.
Relación entre mieloma múltiple y amiloidosis AL
Este caso representa una de las formas más complejas de presentación de mieloma múltiple asociado a amiloidosis de cadenas ligeras, una combinación que ocurre en aproximadamente el 15% de los pacientes diagnosticados con mieloma.
Lo inusual de esta presentación fue el predominio de síntomas sistémicos atribuibles a la amiloidosis (miopatía proximal no inflamatoria, pseudohipertrofia, neuropatía, disfunción gastrointestinal y cutánea) que dificultaron el diagnóstico temprano.
Manifestaciones musculares y diagnóstico diferencial
Estudios retrospectivos de centros especializados como la Clínica Mayo muestran que la afectación muscular ocurre en apenas el 1,5% de los pacientes con amiloidosis AL, siendo aún más infrecuente como presentación inicial. El compromiso cardíaco es más común y característicamente restrictivo, como ocurrió en este paciente, con síntomas progresivos de disnea, edema periférico, hipotensión y arritmias.
La afectación gastrointestinal fue también relevante, como lo señalan los autores (Sandoval et al): la colonoscopia reveló alteraciones típicas de la amiloidosis (mucosa friable, ulceraciones), y los síntomas no respondieron a manejo convencional. Se observó además infiltración cutánea, con signos como equimosis periorbitaria —considerado casi patognomónico si se asocia a macroglosia— y tumoración perineal con sangrado espontáneo.