Los pacientes pueden estar años completamente asintomáticos, muchas veces asociado a la pérdida de la conducción nerviosa conocida como neuropatía, bien común en los pacientes que sufren de diabetes mellitus.
Por: Héctor J. Martínez-González, MD FACC
La trombosis es la acumulación de un coágulo que impide el flujo sanguíneo a través del torrente vascular, de forma parcial o completa; que provoca una variedad de síntomas desde dolor local, hasta isquemia provocando el cese de oxigenación a órganos vitales. La trombosis puede ocurrir en el torrente vascular venoso o arterial, al igual que en órganos vitales, siendo los más comunes el cerebro, corazón, pulmón y extremidades inferiores. Las causas descritas más comunes son la falta de movimiento, trauma local o condiciones que causen estados hipercoagulables que incluyen causas genéticas o cáncer subclínico; esto más común en el caso de la trombosis venosa. Las venas profundas, de las extremidades inferiores, son la más común localización de trombosis venosa clínica. La incidencia puede ser tan alta como 1 por cada 1000 personas adultas, pero este número aumenta la ocurrencia especialmente entre pacientes hospitalizados.
El diagnóstico comúnmente se puede establecer con un examen físico y en combinación con estudios de sonografía vascular en combinación con estudios angiográficos por detección de imagen fluoroscópicas. La aterosclerosis es la etiología más común asociada en el caso de la trombosis arterial; cuando ocurre la fractura de una placa de colesterol en el torrente sanguíneo arterial, ocurre un sangrado interno y una eventual trombosis local que ocluye el cese de sangre oxigenada que provoca isquemia y eventual necrosis si no es corregido de inmediato; como cuando ocurre en los infartos agudos coronarios en el corazón.
La necrosis, es la muerte del tejido viable y muchas veces se convierte en una cicatriz que limita las funciones vitales de los diferentes órganos. Por ejemplo, la pérdida de viabilidad del corazón, secundario a necrosis del miocardio, provoca la eventual debilidad del músculo cardíaco que funciona para mantener la fortaleza de contracción muscular que mantiene el producto cardiaco adecuado para la demanda metabólica de los diferentes órganos vitales. Cuando la necrosis afecta una gran cantidad de músculo cardíaco, se produce la falla cardiaca, cuando el músculo cardiaco pierde la viabilidad de mantener el producto cardíaco y clínicamente los pacientes manifiestan síntomas de falta de aire al ejercicio, edema de las áreas dependientes y edema pulmonar intersticial. Igualmente, la necrosis de las extremidades inferiores; que muy comúnmente, puede ser causado por trombosis o falta de flujo de sangre oxigenada, provoca síntomas relacionados a la hipoxemia tisular tales como claudicación que se manifiesta por dolor en las piernas secundario al ejercicio.
Los pacientes pueden estar años completamente asintomáticos, muchas veces asociado a la pérdida de la conducción nerviosa conocida como neuropatía, bien común en los pacientes que sufren de diabetes mellitus. La primera manifestación en estos pacientes muchas veces es una úlcera en extremidad inferior que no sana con cuidado usual y es entonces donde se estudia al paciente con estudios de examen físico, sonografia y eventual angiografía para determinar la severidad de la limitación de flujo, específicamente al territorio arterial de extremidades inferiores. Lamentablemente, en Puerto Rico, es una condición con mucha limitación diagnóstica ya que los pacientes son referidos muchas veces muy tarde a los especialistas vasculares y el tratamiento lamentable se concentra en una amputación de la extremidad, que es funesto para la vida del paciente y la morbilidad a corto y a largo plazo aumenta significativamente. En términos del tratamiento, se concentra primeramente en la prevención, con estilos de vida activos que se centralizan en actividades de estilos de vida activos con ejercicio físico y una dieta balanceada.
Una vez se diagnostica un paciente con enfermedad de trombosis vascular con limitación de flujo parcial o total es importante fundamentar el tratamiento basado en las áreas de órganos vitales que estén envueltos y dividir las regiones en vasculatura venosa o arterial. La terapia con medicamentos anticoagulantes ha sido la más importante por muchos años ya que ha probado su seguridad y tolerancia por décadas ya que muchos de estos medicamentos tienen que ser utilizados de por vida. Por ejemplo, pacientes con trombosis de vena profunda de extremidades inferiores, la mayoría, son candidatos para anticoagulantes orales de por vida; específicamente cuando no se encuentra una causa reversible asociada al evento de trombosis. Estos medicamentos, son bien tolerados y específicos para una potencia de anticoagulación con farmacología mediada a través del bloqueo directo del factor Xa, de la cascada de coagulación.
En el pasado se había utilizado Warfarin, con buenos resultados, pero lamentablemente la gran interacción con otros medicamentos al igual que su intensa restricción dietética y constante evaluación de potencia sistémica, a través de estudios de sangre mensuales, ha sido su eventual rechazo de la comunidad médica y sólo se utiliza en situaciones patológicas individuales tales como condiciones de hipercoagulabilidad genética o reemplazo de válvulas cardiacas mecánicas, entre otros. El uso de medicamentos antiplaquetarios, también ha sido una herramienta esencial, a pesar de que su beneficio específicamente para prevención de eventos vasculares ha sido cuestionado recientemente, todavía puede formar parte integral del tratamiento; muchas veces en combinación con un agente novel anticoagulante de baja potencia, como alternativa de prevención de eventos cardiovasculares.
La terapia de revascularización inmediata es la clave para prevención de necrosis del tejido viable cuando ocurre trombosis aguda en el lecho vascular arterial que puede ser de origen cerebrovascular, coronario o en las estructuras vasculares periféricas. Esta terapia se puede dividir en acceso percutáneo o quirúrgico dependiendo de la disponibilidad de estos servicios, al igual que la extensión de la trombosis y morbilidades del paciente. La meta es restablecer el flujo vascular arterial, con dispositivos como balones o endoprótesis, hasta conductos venosos que pueden ser utilizados quirúrgicamente para proveer un puente desviando sangre oxigenada hacia la vasculatura que mantiene la viabilidad muscular especialmente en el músculo cardiaco y en las extremidades inferiores. En conclusión, la trombosis es una condición que puede presentar de manera aguda o crónica, que puede provocar la pérdida de la viabilidad de un órgano vital por lo cual es importante continuar con mecanismos de prevención y detección temprana para evitar complicaciones que puedan terminar en morbilidad a largo plazo incluyendo la amputación. La terapia médica es esencial, específicamente para cuando ya se ha establecido el diagnóstico.