Según la Lcda. Soto, tan pronto se confirme el diagnóstico del paciente, este puede acceder a los servicios de la cubierta de forma inmediata.
Por: María Camila Sánchez
En el encuentro por los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal, ´Empathy RX´ organizado por la Revista Medicina y Salud Pública, la Lcda. Milagros Soto, directora de asuntos clínicos de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), mencionó cómo desde la cubierta médica del Gobierno, se trabaja por esta población.
"Con la ayuda de la Dra. Esther Torres desarrollamos una cubierta especial para enfermedades inflamatorias intestinales", mencionó. "Todos los pacientes tienen acceso a una cubierta básica y una cubierta especial, y con el tiempo evaluamos qué posibilidades hay de añadir otras condiciones".
Con un enfoque integral, la Lcda. Soto enfatizó que ASES actualmente atiende a 1.6 millones de beneficiarios, incluyendo a 1.2 millones certificados por el programa de Medicaid y cerca de 300.000 por el Medicare Advantage.
"Es una cubierta muy completa. Tenemos hospitales psiquiátricos, unidades de hospitalización parcial, hospitales de salud física regular, salas de emergencia estabilizadoras, servicios de desintoxicación, una amplia red de farmacia, y laboratorios rayos x".
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A través de la carta normativa 221212, se implementó la nueva política para beneficio de estos pacientes. Tambien especificó que, tan pronto las aseguradoras reciben la documentación del paciente, cuentan con un plazo de hasta 72 horas para completar el registro, para que este beneficiario pueda acceder al servicio sin inconvenientes.
Además, mencionó que en esta cubierta, se incluyeron la enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa y colitis microscópica.
"Se requiere una certificación diagnóstica de un gastroenterólogo, estudios endoscópicos, pruebas diagnósticas confiables o la biopsia, y evidencia que descarte etiología infecciosa aguda", señaló. "Tan pronto se evidencie que el paciente tiene la condición, automáticamente ya puede recibir los servicios a través de cubierta especial".
Indispensable estar recertificado
Uno de los principales requisitos que se tienen en cuenta durante la elegibilidad de los beneficiarios, es contar con la renovación de la cubierta médica.
"Ahora hay una campaña grande para tratar de recertificar a 1.6 millón de beneficiarios que, por varios años, estuvieron sin recertificarse, y por mandato del Gobierno Federal es importante que se haga esa recertificación".
Un cambio significativo mencionado fue la posibilidad otorgada a los pacientes de elegir su aseguradora, en contraposición al modelo anterior basado en la región de residencia. Además, enfatizó la importancia de mantener procesos estandarizados a través de todas las aseguradoras, con políticas y procedimientos desarrollados en colaboración con comités especializados.
¿Qué incluye esta cubierta?
Los beneficiarios cuentan con una amplia gama de servicios cubiertos, incluyendo especialidades médicas, medicamentos y telemedicina.
"Servicios hospitalarios y médicos, servicios de sala de emergencias, todos los servicios de especialista que necesite ese paciente referidos del gastroenterólogo, como oftalmología, cirugía, dermatología, reumatología, infectología, servicios radiológicos o de imagen, anatomía patológica, nutrición, psiquiatría, psicología, entre otros".
Asimismo, dentro de los servicios incluidos se encuentran también las cirugías relacionadas al manejo de las enfermedades inflamatorias del intestino, medicamentos prescritos, pruebas de laboratorio y suministros y materiales para pacientes ostomizados.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que no se cubrirán los servicios fuera de la Isla, tratamientos experimentales o tratamientos genéticos.