Las infecciones fúngicas superficiales, conocidas como tiñas, son una causa común de consulta dermatológica debido a su presentación variada y en ocasiones difícil de diferenciar de otras dermatosis
Las enfermedades fúngicas de la piel afectan a más de 750 millones de personas en todo el mundo, con variaciones en su prevalencia e incidencia según factores socioeconómicos y geográficos. Estas infecciones, causadas principalmente por dermatofitos, pueden presentarse de formas diversas, complicando su diagnóstico diferencial, ya que varias dermatosis imitan su apariencia clínica. Estas representan una carga significativa para la salud pública, especialmente en países con recursos limitados, regiones tropicales y en la población pediátrica, según un análisis del Global Burden of Disease Study.1 En América Latina y el Caribe, su alta prevalencia se relaciona con el clima cálido y húmedo, acceso limitado a servicios de salud, y manifestaciones más severas, necesitando intervenciones y referidos tempranos a dermatología. Esto es esencial para prevenir contagio, complicaciones, y mejorar la calidad de vida de los pacientes.1-5
Patogénesis
La patogénesis de las infecciones por dermatofitos, como tiña corporis, capitis, cruris y onicomicosis, se debe a la invasión de tejidos queratinizados por hongos de los géneros Trichophyton, Epidermophyton y Microsporum. Estos hongos degradan la queratina mediante enzimas como queratinasas y proteasas, lo que desencadena una respuesta inmune que varía según la localización y extensión de la infección. En tiña corporis, los dermatofitos penetran el estrato córneo y activan la inmunidad innata mediante citocinas como IL-8, TNF-a e IFN-?, pero pueden producir proteínas que inhiben la actividad de los linfocitos, permitiendo así infecciones persistentes si no se tratan adecuadamente.3-4 En tiña capitis, infección de los folículos pilosos desencadena respuestas inmunes innata y adaptativa, con la activación de linfocitos Th1. Sin embargo, si el hongo penetra profundamente, puede causar alopecia cicatricial, siendo Trichophyton tonsurans predominante en América del Norte y Tinea canis en América del Sur.3-5
En tiña cruris, las condiciones cálidas y húmedas favorecen la proliferación fúngica en áreas intertriginosas como la ingle, donde la fricción contribuye a su propagación. Aquí, la respuesta inmune depende de células dendríticas, neutrófilos y macrófagos, que eliminan el hongo mediante mecanismos oxidativos.3-4 En tiña unguium, el hongo se establece en la placa y lecho ungueal, donde la estructura compacta de la uña dificulta la respuesta inmune, a cargo de los linfocitos Th1.
Diagnósticos diferenciales
Tiña corporis
Figura 5A. Tiña unguium (onicomicosis), y hematoma subungual, en primer y segundo dedo del pie por infección hongo dermatofito (Fuente: Wikimedia Commons. Public Domain). Figura 5B. Tinea unguium (onicomicosis) en primer dedo del pie por infección hongo dermatofito dermatofito (Fuente: Open Access Online)
La onicomicosis o tiña unguium es una infección común con prevalencia global estimada en 10% y afecta principalmente las uñas de los pies debido a su crecimiento más lento, exposición al calor y humedad, y mayor presión mecánica.4,9 Es causada principalmente por Trichophyton rubrum y Trichophyton interdigitale, aunque también por Candida spp. y mohos oportunistas. Clínicamente, puede presentarse como onicomicosis subungueal distal y lateral (la más común), blanca superficial, subungueal proximal (en pacientes inmunosuprimidos) o distrófica total, (la uña se destruye completamente). Su diagnóstico diferencial incluye psoriasis ungueal, liquen plano ungueal y traumatismos crónicos, y necesita la evaluación precisa para un manejo adecuado.4,9
Diagnóstico diferencias clínicas
Psoriasis ungueal: Depresiones puntiformes ('pitting'), engrosamiento, onicólisis y estrías.
Liquen plano ungual: Adelgazamiento de lámina ungueal y fisuras longitudinales.
Traumatismo crónico: Hematomas subungueales, engrosamiento de la uña, y deformidad mecánica.
Onicodistrofia idiopática: Alteraciones estructurales sin causa infecciosa; engrosamiento o fragilidad.
Infección bacteriana: Decoloración verdosa (Pseudomonas aeruginosa), con exudado y paroniquia.
Eczema crónico: Eritema periungueal, fisuras y escamas; puede involucrar áreas adyacentes.
Herramientas diagnósticas
El diagnóstico de infecciones por dermatofitos puede mejorarse significativamente con herramientas modernas como PCR (reacción en cadena de la polimerasa) y dermatoscopía, complementando métodos tradicionales como KOH y cultivos. La PCR ofrece alta sensibilidad y resultados rápidos, siendo útil en onicomicosis y tiña capitis crónica, aunque su uso está limitado por costos y disponibilidad. La dermatoscopía permite identificar patrones característicos, como "pelos en coma" en tiña capitis, bordes escamosos en tiña corporis, y cambios ungueales en onicomicosis. Estas herramientas avanzadas pueden precisar el diagnóstico y mejorar el manejo clínico en casos atípicos o complejos.2-4,7
Terapias y recomendaciones
El tratamiento y manejo médico de las dermatofitosis cutáneas incluye recomendaciones no farmacológicas, terapias tópicas y terapias sistémicas. Las medidas generales incluyen mantener la piel limpia y seca, usar ropa transpirable, evitar compartir objetos personales y desinfectar calzado y superficies en contacto con la piel afectada. Las terapias tópicas son de primera línea para lesiones localizadas y superficiales, con opciones como clotrimazol, miconazol, terbinafina o ciclopirox, que deben aplicarse durante 2 a 4 semanas y continuarse una semana después de la resolución clínica11. Debe evitarse el uso de combinaciones de antifúngicos tópicos con corticosteroides, ya que pueden enmascaran signos clínicos, retrasar el diagnóstico y contribuir a efectos adversos como atrofia cutánea e infecciones recurrentes. Las terapias sistémicas están indicadas en infecciones extensas, áreas queratinizadas (uñas o cuero cabelludo), dermatofitosis inflamatorias o en pacientes inmunocomprometidos; entre las opciones destacan terbinafina, la terapia más efectiva para hongo en uñas, y agentes como griseofulvina, itraconazol y fluconazol.12
El médico primario desempeña un rol fundamental en el diagnóstico y manejo inicial de las dermatofitosis cutáneas, especialmente en Puerto Rico, donde las condiciones climáticas tropicales predisponen a estas infecciones. Su intervención temprana puede prevenir complicaciones y limitar la propagación de la infección en el hogar o la comunidad. Sin embargo, existen situaciones que requieren ser referidas a dermatología para diagnóstico y tratamiento. Por ejemplo, los pacientes que no responden al tratamiento inicial a pesar de la adecuada adherencia, aquellos con infecciones extensas, lesiones atípicas, induradas o ulceradas, o con afectación de áreas queratinizadas como uñas y cuero cabelludo deben ser referidos para una evaluación especializada y biopsia del área afectada. En la población pediátrica, personas inmunosuprimidas o con comorbilidades significativas, el manejo especializado es esencial. La colaboración entre médicos primarios y dermatología garantiza un tratamiento integral y resultados óptimos.