Rol de las técnicas de imagen en el diagnóstico inicial de Artritis Reumatoide

En el manejo de Artritis Reumatoides es necesario implementar un diagnóstico temprano porque de esta forma podemos evitar el daño estructural permanente en las articulaciones.

Amarilis J Pérez de Jesús, MD

    Rol de las técnicas de imagen en el diagnóstico inicial de Artritis Reumatoide

    Resumen:

    En el manejo de Artritis Reumatoides es necesario implementar un diagnóstico temprano porque de esta forma podemos evitar el daño estructural permanente en las articulaciones. Para ello necesitamos no solo de buenas pruebas diagnósticas, sino que es indispensable tener instrumentos radiológicos que nos permitan hacer un diagnóstico temprano y nos ayuden a implementar terapias más agresivas.  Además de ayudarnos en el diagnostico las modalidades radiológicas nos ayudan a dar seguimiento a los pacientes y a medir respuesta clínica ya sea a los agentes modificadores de la Artritis Reumatoide o a los nuevos agentes biológicos. Por mucho tiempo la radiografía convencional se considerófundamental para el manejo de AR. Hoy día poseemos herramientas radiográficas como el ultrasonido musculoesqueletal y la resonancia magnética que nos ayudan a identificar aquellos pacientes con enfermedad activa mucho antes de que se presenten los cambios en radiografías convencionales.  Estas técnicasradiográficas son másespecíficas y sensitivas que las radiografías convencionales, dándonosasí la oportunidad de implementar terapias en etapas tempranas de la enfermedad.

    Palabras claves:

    Artritis reumatoides, Resonancia Magnética, Ultrasonido musculoesqueletal, tomografía computarizada, radiografía convencional

    Las artritis reumatoides (AR)es la más común de las artritis inflamatorias.  Esta se asocia a un alto grado de morbilidad y un incremento en la mortalidad del paciente, asociado a complicaciones de la enfermedad. La AR es una artritis inflamatoria, simétricay afecta con más frecuencia las articulaciones de las manos y pies. El diagnostico de esta condición en sus estadios iniciales puede ser difícil.

     Aunque el colegio americano de reumatólogos (ACR)y la liga europea en contra del reumatismo (EULAR) han establecido unos criterios que son de ayuda para el diagnóstico de la misma, es muy común que un determinado paciente no reúna los criterios diagnostico (laboratorios, cuadro clínico y hallazgos radiográficos) en un mismo momento dado, lo que retrasa el diagnóstico de la enfermedad.  Los reumatólogoshablamosde una ventana de diagnóstico y tratamiento de tres meses   para así evitar daño estructural permanente.

    Si bien es cierto que el diagnostico de esta condición requiere unos hallazgos en laboratorios y un cuadroclínico, las imágenes radiológicas tienen un rol importante en el diagnóstico temprano.

    Distintas modalidades de imágenes radiológicas nos ayudan a diagnosticar esta enfermedad, pero también a establecer modalidades terapéuticas efectivas. Nuestra meta como reumatólogos es establecer un tratamiento agresivo y efectivo en los estadios tempranos de la enfermedad para garantizar una adecuada capacidad funcional del paciente y una buena calidad de vida.

    Las imágenes radiográficas en el diagnóstico de artritis reumatoides han evolucionado mucho durante los últimos años hemos tenido una transición de radiografías, ultrasonografía musculoesqueletal hasta resonancia magnética articular.

    Estudios de imágenes

    Escaneo óseo (bone scan): 

    Es un estudio para detectar condiciones que producen alta actividad metabólica, como son los procesos inflamatorios, es un estudio poco especifico. Solamente nos presenta evidencia de un proceso inflamatorio articular, pero no nos da detalles de vascularidad ni edema óseo.

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    Radiografías convencionales:

    Tradicionalmente es el método de imágenes que utilizamos para la evaluación de pacientes con artritis reumatoides.  Todo paciente con AR debe tener radiografías de base. En las radiografías podemos encontrar erosiones, pero las erosiones no son específicas de AR puede haber otras tipos de artritis erosivas incluyendo osteoartritis erosiva.  Tenemos que buscar osteopenia peri articular, erosiones, desviaciones ulnares, entre otras. El problema es que estos hallazgos no son indicadores de RA en estadio tempranos, más bien son indicadores de una enfermedad ya establecida.  Sin embargo, es importante hacer esta evaluación para establecer si la AR esta en estadios tempranos o es ya crónica. Es un estudio simple, no invasivo, poco costoso y de buena disponibilidad.

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    Sonografia musculoesqueletal

    Esta técnicaradiológica ha surgido como una de gran utilidad en el diagnóstico y manejo de nuestros pacientes con AR. Es una prueba económica, sencilla, no invasiva y con poca exposición a radiación ionizante (5) que nos da una buena evaluación de los tejidos blandos peri articulares.  Esta técnica detecta engrosamiento sinovial, presencia de fluido intra-articular, entesitis y erosiones. El doppler nos ayuda a establecer el grado de actividad de la enfermedad y nos ayuda a diferenciar entre pannus (inflamación activa) ytejido inflamatorio no activo (1).  La sonografía nos ayuda a detectar progresión de la enfermedad y respuesta a tratamiento, particularmente, respuesta a agentes modificadores de la enfermedad. Sin embargo, no nos ayuda a cuantificar la actividad inflamatoria (1).Algunos reumatólogos utilizan la sonografíamusculoesqueletal en sus oficinas para evaluacióninmediata de articulaciones en sus pacientes, también les ayuda a detectar efusiones ypara dirigir los procedimientos de artrocentesis.

    Algunas de las desventajas son que no nos ayuda a detectar cambios profundos en la articulacióny laevaluación depende del examinador. Idealmente el mismo examinador debe realizar las evaluaciones de seguimiento en un determinado paciente. En la sonografía podemos encontrar engrosamiento sinovial, efusiones y erosiones, las cuales son mas fácil de identificar en la radiografía convecional. El doppler nos ayuda a identificar hipervascularidad que es un indicio de enfermedad activa.

    En resumen los hallazgos en sonora fía musculoesqueletal son: engrosamiento de tejido blando, osteopenia, erosiones y en casos severos fusión articular.  Es importante recalcar que las erosiones son indicadoras de daño articular permanente. 

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    Tomografíacomputarizada

    Posee un rol   mayormente en la evaluación de envolvimiento de columna cervical en AR, particularmente en evaluar subluxaciones atlantoaxiales (5). Su utilidad en la evaluación de tejido blando es limitada, además del grado de exposición a radiación ionizante para el paciente.

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    Resonancia Magnética

    Esta es la más sensitiva de las técnicasradiológicas que tenemos. Con esta podemos identificar erosiones hasta 3 años antes de lo que lo veríamos en radiografías simples. Nos ayuda en el diagnóstico temprano, a determinar respuesta a medicamentos, particularmente a agentes modificadores de la enfermedad y a medicamentos biológicos modificadores de enfermedad (bDMARDS).Es útil para establecer el pronósticodel paciente, un paciente que no tiene erosiones en MRI es muy probable que no va a desarrollarlas en los próximos dos años. 

    El estudio CIMESTRA demostró que la detección de edema en MRI en la evaluación inicial de un paciente con AR, es un predictor de progresiónradiográfica a erosiónósea en un periodo de dos años (7).  El alto costo de este estudio es una de sus grandes desventajas. Para reducir costos, se está trabajando en evaluar el puño de la mano dominante y hasta el momento esta técnica parece ofrecer un alto grado de sensitividad y especificidad para detectar cambios en artritis reumatoides en etapa temprano. Otra técnica que se ha utilizado es la técnica de manos rezando (praying hands) y el resultado es comparable a las de las técnicas tradicionales con detección temprana de erosiones e inflamación, pero resultando este estudio menos costoso.

    En resumen, en MRI de AR en estadios tempranos podemos identificar: sinovitis y edema de medula (bonemarrow edema) que es precursor de las erosiones.  También veremos erosiones, tenosynovitis particularmente en los extensores del aspecto volar de la mano (5).

    Lo más importante es que con resonanciamagnéticapodemos ver cambios y mejorías en el proceso inflamatorio una vez el paciente es puesto en tratamiento para su condición.

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    Nuevas modalidades Diagnosticas:

    Existen varias nuevas modalidades que identifican procesos inflamatorios, entre estas técnicas de imagen óptica como "Near infra red imaging" y "termografía" ambas se basan en detectar los cambios en temperatura en la piel como consecuencia del proceso inflamatorio. Tambiénestán en desarrollo sondas exploratorias que puedan identificar cambios bioquímicos y enzimáticos en las articulaciones inflamadas (5).

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    Imágenes de PET y SPECT podrían tener utilidad en el diagnóstico temprano de AR, sin embargo,estos resultarían en estudios muy costosos y de limitada disponibilidad para nuestra población.

    Imágenes de SPECT/CT con el anticuerpo FAP (fibrobalst activation protein) visualizan articulaciones artríticas con alta resolución y la acumulación de marcador correlaciona con la severidad de inflamación en modelosratas (5).

    Referencias:

    1.      Henríquez de mota, magalhass, Luiz de Santos, et al; Imaging Diagnosis of early rheumatoid arthritis. Revista Brasileira de Reumatologia vol 52 no 52. Sept/Oct 2012

    2.      Mcqueen FM; imaging in early Rheumatoid Arthritis. Best practice res  clin rheumatolo 2013 aug 27 (4);499-522

    3.      Ian Y Y tsou. Chew Felix; Rheumatoid Arthritis: hand imaging. Medscape mar 28 2019

    4.      Van der Heijde et al: Radiographic Imaging: the gold standard for assestment of disease progression in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2000;39 (suppl.1):9-16

    5.      LavermanP, tessa Van Der Geest, et al; Inmunopet  andInmunoSpect of RheumatoidArthritiswithRadiolabeled and anti fibroblastActivationProteinAntibodyCorrelateswithSeverity of Arthritis. TheJournal of Nuclear Medicine. Vol 56;5 May 2015; (778-783)

    6.      Ostergaarm et al. Imaging in Rheumatoidarthritis- status and recentadvancesformsgneticresonanceimaging, ultrasonography, computedtomography and conventional x-rays. Bestpract Res ClinRheumatol 2008;22(6):1019-44

    7.      Hetland ML, et al: CIMESTRA studygroup. MRI boneoedemaisthestongrst predictor of subsequentradiographicprogression in earlyrheumatoidarthritis. Resultsfrom a twoyearrandomizedcontrolledtrial . ANN RheumDis 2009;68(3): 384-90

    8.      Gutierrez M, et al. Isankleinvolvementunderestmated in rheumatoidarthritis .results of a multicenterultrasoundstudy. ClinRheumatol. 2016 (epub)

    9.      Li X et al. Diffusion-weighted MR imagingforassesingsynovitiswrist and hand in patientswithrheumatoidarthritis, A feasibilitystudy. MagnResonImaging. 2014; 32(4): 350-353

    10.  Wells AF, Haddad RH. Emerging role of ultrasonography in rheumatoidarthritis:optimizing diagnosis measuringdiseaseactivity and identifyingprognosticfactors. UltrasoundmedBiol 2011;37(*): 1173-84

    11.  Kubota K, Ito K, Morooka M, Mitsumoto T, KuriharaK,Yamashita H et                       al. Whole -body FDG-PET/CT on rheumatoid arthritis of large joints. Ann Nucl Med 2009;23(9):783-91.    

    12.   Suter LG, Fraenkel L, Braithwaite RS. Role of magnetic resonance imaging in the diagnosis and prognosis of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63(5):675-88.

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