Algunos ensayos clínicos ya están evaluando comenzar el tratamiento de enfermedades inflamatorias desde el primer día sin corticosteroides.
Por: Mariana Mestizo Hernández
En el marco de la Convención de Verano de la Asociación de Reumatólogos de Puerto Rico se abordaron distintos temas relacionados con las enfermedades reumáticas, entre ellos, el abordaje clínico de las condiciones inflamatorias en la infancia.
Uno de los puntos destacados fue el manejo de la artritis idiopática juvenil, una enfermedad que suele atenderse en primera instancia desde la pediatría, pero cuyo seguimiento a largo plazo también compete a los especialistas en reumatología.
"Hoy en día la artritis juvenil la maneja un poco la población pediátrica, los pediatras, y hay una subespecialidad, como sabes bien, que es la reumatología pediátrica. Pero como reumatólogos siempre tenemos interés, y desde el punto de vista de continuidad, vemos que muchos niños resuelven su problema inflamatorio durante su crecimiento", explica el Dr. Guillermo Valenzuela, reumatólogo.
Formas persistentes de artritis juvenil: ¿cuándo intensificar el tratamiento?A su vez, el especialista destacó que algunas formas de artritis idiopática juvenil, particularmente la poliarticular, tienden a persistir en la edad adulta y comparten características clínicas con la artritis reumatoide del adulto. Esta similitud refuerza la necesidad de un enfoque terapéutico más decidido desde las primeras etapas del diagnóstico.
Uno de los principales desafíos en este tipo de casos es que, aunque muchos niños pueden alcanzar una remisión clínica durante la infancia, no siempre se aplica una estrategia de tratamiento suficientemente intensiva.
"Hay una especie de pasividad en ser agresivos. Y ´agresivo´ es una buena palabra. La agresión terapéutica significa ponerle freno a la condición para que no progrese y no produzca daños irreversibles", afirmó el Dr. Guillermo Valenzuela, al resaltar la urgencia de actuar con firmeza en este grupo de pacientes.
Nuevas opciones biotecnológicas en población pediátrica
En esa línea, subrayó que el arsenal terapéutico ha evolucionado de manera significativa en los últimos años. A los tratamientos tradicionales —como los antiinflamatorios no esteroideos y los inmunomoduladores— se han sumado nuevas opciones biotecnológicas que muestran resultados alentadores en población pediátrica. Tal es el caso del upadacitinib, una molécula inicialmente aprobada para adultos, que recientemente ha demostrado eficacia en menores de edad.
Además, hizo énfasis en aprovechar esta etapa del desarrollo como una oportunidad clínica crucial. "Tenemos una oportunidad única mientras los niños están desarrollándose de evitar las deformidades, las inaptitudes físicas y todo lo que conlleva esa carga que reciben desde el punto de vista social por no poder participar en las actividades que deberían", expresó.
Riesgos del uso prolongado de glucocorticoides en niños
El especialista también alertó sobre los efectos adversos del uso prolongado de glucocorticoides en niños. El impacto sobre la densidad mineral ósea, el crecimiento y la funcionalidad física puede dejar secuelas a largo plazo si no se gestiona con precaución desde el inicio. Por ello, insistió en que el tratamiento debe contemplar no solo el control del dolor y la inflamación, sino también la salud ósea, el desarrollo físico y la inclusión del niño en sus entornos sociales y escolares.
En esta línea de innovación terapéutica, el reumatólogo resaltó que ya existen tratamientos celulares avanzados, como las terapias con células CAR-T, que han sido probadas en niños con lupus eritematoso. Aunque estos avances suelen llegar más tarde a la población pediátrica, algunos centros ya han comenzado a adaptar su uso a las necesidades de pacientes con enfermedad de curso agresivo.
"Aplaudo la iniciativa de quienes se han movilizado en adaptarse a las necesidades de estos niños, sobre todo los que tienen enfermedad rápidamente progresiva. Estos son los que tenemos que actuar lo más pronto posible para evitar el daño para el resto de su vida", expresó, al subrayar que la responsabilidad médica incluye también saber cuándo derivar o buscar alternativas terapéuticas más allá del entorno habitual.
Monitoreo continuo y ajustes activos: claves para alcanzar la remisión
Asimismo, mencionó el estudio BIKER, que ha evidenciado que un porcentaje importante de pacientes pediátricos con enfermedades reumáticas no logra una respuesta terapéutica adecuada. "Es casi el 45 % de estos niños los que pueden llegar a tener consecuencias que los acompañen en la vida adulta", advirtió, al señalar que incluso tratamientos biológicos no garantizan una respuesta uniforme.
De ahí la importancia de realizar un monitoreo continuo, que permita valorar la evolución clínica y ajustar el plan terapéutico con base en evidencia. El objetivo, según el experto, debe ser claro: alcanzar la remisión, con o sin medicamentos, pero sin perder de vista que, en la actualidad, las herramientas más eficaces aún se sustentan en un enfoque dinámico y proactivo.
Arteritis de células gigantes: una urgencia reumatológica en adultos mayores
Posteriormente, el especialista abordó el caso de la arteritis de células gigantes, una condición inflamatoria que se manifiesta con mayor frecuencia en adultos mayores.
"Estamos pasando del espectro pediátrico al otro lado... pacientes esencialmente, por definición, de más de 50 años. La arteritis de células gigantes, también llamada arteritis temporal, se caracteriza por la inflamación de las paredes arteriales. No es el músculo el que se inflama, es la arteria misma", explicó el Dr. Valenzuela.
Esta afección no presenta una distribución geográfica homogénea; se ha observado una mayor prevalencia en poblaciones del norte de Europa, como los escandinavos. Sus síntomas pueden ser inespecíficos al inicio, pero incluyen signos de alarma como cefalea intensa, alteraciones visuales e incluso eventos cerebrovasculares, por lo que su detección temprana es fundamental.
De los esteroides a las terapias dirigidas
Tradicionalmente, el tratamiento se ha basado en el uso de corticosteroides en altas dosis. Sin embargo, el especialista advirtió que el uso prolongado de estos medicamentos puede generar efectos adversos importantes, especialmente cuando se mantienen durante años, incluso después de que la inflamación haya sido clínicamente controlada.
Frente a este escenario, los avances en terapias dirigidas han permitido explorar alternativas que reduzcan la dependencia de los esteroides. Ensayos recientes han evaluado esquemas de reducción rápida de corticosteroides en combinación con inhibidores de JAK, como el upadacitinib, logrando mantener la remisión clínica en el primer año de tratamiento.
"La idea es tratar la enfermedad, evitar las complicaciones, y sobre todo no solo las de la enfermedad misma, sino también las del tratamiento con esteroides. Es nuestra responsabilidad como especialidad inculcar y educar a nuestros colegas en la reducción del uso de los corticosteroides", enfatizó.
Efectos óseos silenciosos del tratamiento prolongado
Además, el especialista insistió en que uno de los efectos más silenciosos, pero no menos graves, del uso prolongado de corticosteroides es el daño óseo. En edades avanzadas, la capacidad de reparación del hueso disminuye de forma natural, y esta limitación se agrava significativamente con dosis incluso moderadas de prednisona.
"Hay una reducción extremadamente rápida de la formación del hueso. El hueso en la edad avanzada sufre de una lentitud en su reparación, y los corticoides han demostrado que esa reparación, que ya es reducida, se interrumpe apenas con 5 miligramos de prednisona en dos semanas", explicó el Dr. Valenzuela, al alertar sobre el impacto acumulativo que puede pasar desapercibido durante años.
A diferencia de otras complicaciones más visibles como las cataratas, la hipertensión, la diabetes descontrolada o la fragilidad cutánea, los efectos sobre el tejido óseo suelen manifestarse solo cuando ya hay daño estructural. Por eso, el enfoque actual apunta a reducir al máximo la exposición a los esteroides, especialmente en pacientes con factores de riesgo como la osteoporosis.
Desde esta perspectiva, algunos ensayos están evaluando esquemas terapéuticos que omitan por completo el uso de corticosteroides desde el primer día de tratamiento, incluso en escenarios agudos. Aunque aún se trata de una línea de investigación en desarrollo, el especialista expresó su optimismo respecto al futuro de estos abordajes.