La discectomía es más efectiva que los tratamientos no quirúrgicos para reducir el dolor de piernas en la ciática causada por hernia discal lumbar. Sin embargo, los beneficios de la cirugía disminuyen con el tiempo.
Un metanálisis realizado por la Universidad de Sídney, ha demostrado que la discectomía es más efectiva que los tratamientos no quirúrgicos, como las inyecciones epidurales de corticoides, en la reducción del dolor de piernas en pacientes con ciática causada por una hernia discal lumbar.
Sin embargo, los beneficios observados, moderados en el mejor de los casos (una disminución de entre 10 y 20 puntos en una escala de 100), disminuyen con el tiempo. Por lo tanto, hay que evaluar cuidadosamente si merece la pena que el paciente siga esta vía.
Opciones en el tratamiento de la ciática
En la mayoría de los casos (85-90 %), la causa de la ciática es una hernia discal lumbar que comprime o inflama las raíces nerviosas.
Las guías recomiendan un enfoque gradual, empezando por tratamientos no quirúrgicos, como la actividad física, pasando al tratamiento farmacológico si el dolor no mejora. Solo si los tratamientos conservadores son ineficaces y los síntomas concuerdan con los datos radiológicos, puede plantearse la cirugía.
El abordaje quirúrgico más utilizado es la discectomía, es decir, la extirpación parcial o total del disco intervertebral. Sin embargo, las pruebas de su eficacia son inciertas. El estudio que acaba de publicar el British Medical Journal ha intentado arrojar luz centrándose en una población homogénea, ya que los trastornos que causan ciática más allá de la hernia lumbar (por ejemplo, la espondilitis) requieren procedimientos quirúrgicos diferentes.
¿Qué dicen los estudios?
Los autores del metanálisis realizaron una búsqueda exhaustiva en la literatura científica para identificar ensayos controlados aleatorizados que compararan los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos en pacientes con ciática causada por una hernia lumbar confirmada mediante imágenes radiológicas.
Las variables principales evaluadas fueron el dolor en las piernas y la discapacidad, variables evaluadas mediante una puntuación que variaba de 0 (mejor situación) a 100 (peor situación). Se analizaron los resultados en diferentes periodos de tiempo, incluyendo el periodo muy temprano (=6 semanas), corto plazo (6 semanas-3 meses), medio plazo (3-12 meses) y largo plazo.
En la mitad de los 24 estudios elegibles para el análisis el tratamiento quirúrgico consistió en una discectomía. Asumiendo que el nivel de evidencia es muy bajo o bajo, el metanálisis muestra que, en comparación con la intervención no quirúrgica, la discectomía produce una disminución del dolor en las piernas.
El efecto es moderado en lo inmediato (diferencia de medias -12,1 puntos [IC 95 %: -23,6 a -0,5]) y a corto plazo (-11,7 puntos [-18,6 a -4,7]) y pequeño a medio plazo (-6,5 [-11,0 a -2,1]). El efecto a largo plazo es insignificante (-1,3 [-4,5 a -0,2]). En cuanto a la discapacidad, los beneficios son bajos en el mejor de los casos, y luego se vuelven insignificantes o nulos.
En una comparación directa entre la discectomía y las inyecciones epidurales de corticoides, los resultados con respecto al dolor de piernas son similares, mientras que para la discapacidad se observa un efecto favorable modesto a corto plazo, que desaparece a más largo plazo. El riesgo de acontecimientos adversos no es estadísticamente diferente entre los pacientes sometidos a discectomía y los asignados a un tratamiento no quirúrgico.
Evaluar caso por caso
"Estos resultados cuestionan la idea de que el tratamiento no quirúrgico deba ser siempre la estrategia terapéutica de primera línea en la ciática", comentan los autores, "pero en las personas con ciática que consideran que el alivio rápido del dolor es un objetivo importante y que creen que los beneficios de la discectomía superan los riesgos y los costes, la discectomía podría ser una opción inicial".
En el editorial que acompaña al artículo, se destaca que la mayoría de los estudios incluidos en el metanálisis se realizaron en el ámbito de la atención especializada, mientras que aproximadamente dos tercios de las personas con ciática que consultan a su médico de atención primaria se recuperan en 2-3 meses sin necesidad de tratamiento invasivo.
Por lo tanto, los autores señalan que sería engañoso extrapolar los hallazgos del metanálisis a la atención primaria. Se sugiere que las conclusiones se limiten a personas con un diagnóstico específico de dolor radicular que no respondieron adecuadamente a enfoques no quirúrgicos, o a aquellos con dolor intenso que requieren atención secundaria.
En este contexto, la discectomía podría considerarse como una opción para personas con dolor radicular que consultan a un especialista con indicación clara de cirugía.
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