Desde Santo Domingo, expertos reunidos en el Día Mundial de la Diabetes advierten que tratar esta enfermedad de forma aislada es un error médico costoso.

Por: Laura Guio

Cada 14 de noviembre, el mundo conmemora el Día Mundial de la Diabetes para concientizar sobre una enfermedad que afecta a más de 500 millones de personas globalmente.

Sobre esto, el Dr. Juan Mauricio Vera Zertuche, endocrinólogo y médico internista, es contundente durante el evento científico "Diabetes: Un reto común" que se desarrolla en Santo Domingo, República Dominicana, quien explica que el efecto dominó que desencadena la diabetes sobre otros órganos vitales ya no puede ignorarse.

Esta reunión de sociedades médicas y profesionales de la salud busca fortalecer estrategias de prevención, educación y manejo integral de la diabetes, pero con una visión revolucionaria: entender que esta enfermedad no ocurre en aislamiento.

La diabetes tipo 2, que afecta a millones de personas en todo el mundo, es en realidad la pieza visible de un rompecabezas mucho más complejo: el síndrome cardio-reno-hepato-metabólico, una red de condiciones interconectadas donde el corazón, los riñones, el hígado y el metabolismo se entrelazan en un círculo vicioso que puede ser devastador si no se comprende y atiende de manera integral.

El efecto dominó: Cómo una enfermedad alimenta a la otra

"Es un fenómeno dominó, una bola de nieve", explica el Dr. Vera Zertuche. Los números no mienten: si tienes enfermedad hepática grasa, tu riesgo de desarrollar diabetes se triplica. La diabetes, a su vez, duplica el riesgo cardiovascular. Y si a eso sumas enfermedad hepática, el riesgo cardiovascular se multiplica por dos adicionales. "Una alimenta a la otra y eso es lo que nos tiene que hacer entender cómo tratar este proceso para evitar que el paciente termine con estos desenlaces tan graves".

La explicación de este fenómeno radica en un culpable común que durante años pasó desapercibido: el exceso de adiposidad y la inflamación sistémica que genera.

 "La respuesta adaptativa ante la sobrealimentación crónica es la expansión del tejido adiposo. Al saturar el tejido adiposo, entonces viene el depósito ectópico de lípidos y la inflamación sistémica", señala el especialista.

Este tejido adiposo inflamado no se queda quieto. "El tejido adiposo está en todos lados. Y si está inflamado, pues va a afectar también de forma parácrina las arterias pericoronarias, va a afectar también al miocardio y va a favorecer el desarrollo de algunas patologías ateroscleróticas e infibróticas como la falla cardíaca con fracción de eyección preservada".

Una pregunta que intriga a los médicos es por qué, ante factores de riesgo similares, algunas personas desarrollan primero diabetes, otras enfermedad hepática y otras complicaciones cardiovasculares. La respuesta está en la variabilidad biológica individual.

"La capacidad de los órganos de poderlo amortiguar es lo que va a dar la expresión" de la enfermedad, explica el Dr. Vera Zertuche. Algunos pacientes tienen un hígado más resistente que "aguanta" más tiempo antes de desarrollar esteatosis.

 Otros tienen una predisposición genética que hace que sus riñones sean más vulnerables. Y hay quienes presentan primero manifestaciones cardiovasculares.

Esta variabilidad no significa que las enfermedades sean independientes, sino que comparten la misma raíz fisiopatológica: el exceso de adiposidad, la resistencia a la insulina, la inflamación crónica de bajo grado y el estrés oxidativo. Los órganos simplemente "ceden" en diferentes momentos según su capacidad de resistencia individual.

Durante décadas, la respuesta del sistema de salud al aumento de estas enfermedades fue la especialización. Surgieron especialistas en obesidad, en diabetes, en enfermedades hepáticas, en cardiología, en nefrología. Cada uno atendiendo su órgano, su sistema, su parcela de conocimiento.

"Hoy en día está regresando el fenómeno nuevamente hacia la persona que tiene la atención primaria", advierte el Dr. Vera Zertuche. ¿La razón? Simple y preocupante: "No hay suficientes especialistas que puedan manejar estas complicaciones" ante la epidemia de enfermedades metabólicas que enfrenta el mundo.

Pero este retorno a la atención primaria no debe verse como un retroceso, sino como una oportunidad. "El entender este fenómeno dominó, esta bola de nieve, nos permite en la atención primaria frenar este proceso fisiopatológico tempranamente o tardíamente, pero al menos reconocerlo y aprender a tratarlo antes de estar dando medicamentos para cada órgano por separado".

El médico de atención primaria, armado con este conocimiento integrador, puede identificar a un paciente con diabetes no solo como alguien que necesita controlar su glucemia, sino como una persona en riesgo de desarrollar enfermedad renal, hepática y cardiovascular. Y puede intervenir preventivamente, no reactivamente.

El cambio de paradigma no es sólo conceptual, sino también terapéutico. "Que una persona pierda peso no es suficiente para tratar la obesidad o la adiposopatía. Es cómo pierde peso, ¿a través de qué pierde peso?", cuestiona el Dr. Vera Zertuche.

La analogía con las estatinas es perfecta: estos medicamentos no solo bajan el colesterol LDL, sino que previenen eventos cardiovasculares. Del mismo modo, los nuevos tratamientos para la diabetes y el exceso de adiposidad no solo mejoran los números en los análisis, sino que impactan directamente en los desenlaces de salud.

"Afortunadamente ya tenemos tratamientos altamente efectivos de nueva generación que nos permiten, a través del tratamiento del exceso de adiposopatía, además de beneficios adicionales antiinflamatorios, impactar en los desenlaces cardiovasculares, hepáticos, renales y metabólicos incluso asociados al exceso de la adiposidad".

Entre estos tratamientos destacan los inhibidores del SGLT2 y los agonistas del receptor GLP-1, que han demostrado beneficios que van mucho más allá del control glucémico. Reducen la hospitalización por insuficiencia cardíaca, protegen la función renal, mejoran la esteatosis hepática y promueven una pérdida de peso saludable.

"Como médicos estamos nosotros brindando salud, no delgadez", enfatiza el especialista. La diferencia es crucial: no se trata de alcanzar un número en la báscula, sino de utilizar tratamientos que influyan en el ciclo fisiopatológico completo y prevengan las complicaciones devastadoras del síndrome cardio-reno-hepato-metabólico.

Uno de los cambios más importantes en el pensamiento médico actual es la transición de tratar síntomas a atacar la raíz del problema. "Hay que entender el problema de la mayoría de las enfermedades metabólicas que nosotros vemos con una perspectiva centrada en el problema: el tratar el exceso de adiposidad que nos va a permitir impactar en las consecuencias que tiene", explica el Dr. Vera Zertuche.

Durante años, el enfoque fue reactivo: esperar a que apareciera la diabetes para dar antidiabéticos, esperar a que se elevara la presión para dar antihipertensivos, esperar a que fallaran los riñones para intervenir. Cada órgano recibía su medicamento, pero la causa subyacente seguía su curso.

"Anteriormente, muchas veces no teníamos medios efectivos para tratar la base del problema, nos queríamos ir a la raíz, queríamos cambiar el medio ambiente del paciente, queríamos cambiar sus costumbres, queríamos cambiar a veces hasta la predisposición genética que tienen", reconoce el especialista. "Y no es malo hacerlo, pero ¿realmente se logra en un consultorio?"

La historia ha demostrado que no. Los cambios en el estilo de vida, aunque fundamentales, tienen limitaciones cuando se enfrentan a un ambiente obesogénico, predisposición genética y años de daño metabólico acumulado. "Los brazos placebos nos han dicho que sí hay mejoría de varios parámetros, pero que la mejoría no alcanza para muchas personas a mejorar las consecuencias de este problema".

De ahí la importancia de combinar modificaciones del estilo de vida con tratamientos farmacológicos efectivos que ataquen los mecanismos fundamentales del síndrome.

"Las complicaciones del exceso de adiposidad, tanto mecánicas como metabólicas, se amplifican y se perpetúan una con otra haciendo más y más respuesta inflamatoria", explica el Dr. Vera Zertuche. Esta inflamación crónica de bajo grado es el hilo conductor que conecta todas las manifestaciones del síndrome.

El tejido adiposo inflamado secreta citoquinas proinflamatorias como el TNF-alfa y la interleuquina-6, que viajan por el torrente sanguíneo afectando todos los órganos. Estas moléculas promueven la resistencia a la insulina en el músculo y el hígado, dañan el endotelio vascular aumentando el riesgo cardiovascular, y provocan estrés oxidativo en los riñones acelerando la enfermedad renal crónica.

El depósito ectópico de lípidos —grasa acumulada en órganos que no deberían almacenarla— exacerba el problema. El hígado graso, el páncreas infiltrado, el corazón con grasa epicárdica: todos son manifestaciones del mismo fenómeno y todos contribuyen a perpetuar el círculo vicioso.

Si bien los nuevos tratamientos ofrecen esperanza para quienes ya viven con el síndrome cardio-reno-hepato-metabólico, la prevención sigue siendo la estrategia más poderosa y costo-efectiva.

Identificar tempranamente a personas en riesgo —aquellas con obesidad abdominal, resistencia a la insulina incipiente, hígado graso o prediabetes— permite intervenir antes de que el efecto dominó comience. 

Un paciente con prediabetes y esteatosis hepática puede no tener síntomas, pero está al borde del precipicio. La intervención en ese momento, con cambios en el estilo de vida y, cuando sea necesario, tratamiento farmacológico, puede evitar años de complicaciones.

Las campañas de tamizaje oportunista en atención primaria, donde se mide no solo la glucemia sino también marcadores de función renal, hepática y cardiovascular en personas con factores de riesgo, pueden identificar a estos pacientes antes de que sea demasiado tarde.

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