Paciente sin enfermedades crónico-degenerativas, que iniciaba su tratamiento por VIH, se presenta con investigación de enfermedades venéreas (VDRL) positiva.
Por: Pedro Felipe Cuellar
Este caso clínico es pertinente porque agregar a la literatura médica, la importancia de siempre tener un diagnóstico definitivo e integrar el diagnóstico de sífilis latente, teniendo en cuenta que el paciente es previamente sano, sin enfermedades crónico-degenerativas.
El caso fue presentado por la Dra. Armelle Pérez-Cortés Villalobos, a Medscape Noticias, y refiere que este paciente, además de tener el Virus de Inmunodeficiencia Humana VIH, tiene sífilis.
Sin embargo, el paciente indicaba no haber tenido ningún riesgo y tampoco tener antecedentes de enfermedades de trasmisión sexual.
"En cuanto a este caso clínico, es necesario primero ejecutar una prueba confirmatoria, es decir, además de la prueba de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas positiva, efectuar prueba de microscopia de campo oscuro o prueba de anticuerpos con fluorescencia directa, con la finalidad de tener un diagnóstico definitivo e integrar el diagnóstico de sífilis latente", explica la especialista.
Por último, la doctora publicó que en este caso, como el paciente desconoce cuándo pudo haberse contagiado de sífilis y no tiene una prueba previa, se considera una sífilis latente tardía, que en caso de no tener estigmas de enfermedad secundaria requeriría tratamiento con penicilina G semanalmente por tres semanas.
Conozca más del caso presentado:
Acude a consulta un paciente masculino de 33 años de edad referido de un médico de primer contacto por tener el diagnóstico de infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana VIH, que fue evaluado previamente y se le solicitaron los estudios de laboratorio pertinentes para iniciar tratamiento antirretroviral. Sin embargo, dentro de estos se encuentra inesperadamente una prueba de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (VDRL) positiva.
Su lugar de residencia es Michoacán, México, es trabajador de una empresa, niega toxicomanías y tabaquismo, así como haber tenido alguna lesión cutánea en genitales, incluyendo úlceras genitales; nunca se había realizado una prueba de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas, por lo que desconoce cuándo se infectó y niega el antecedente de otra infección de transmisión sexual.
Examen físico y evaluación diagnóstica
Al ingreso el paciente presentó:
Signos vitales:
Se observa alerta y orientado, sin ninguna lesión cutánea.
Cardiopulmonar y abdomen sin hallazgos patológicos; sin lesiones cutáneas en región genital.
Estudios paraclínicos
Perfil de hepatitis crónico negativo, radiografía de tórax sin hallazgos patológicos y prueba de tuberculina negativa.
En este caso clínico se presenta un paciente con diagnóstico de infección por virus de inmunodeficiencia humana que dentro de los estudios de laboratorio que se le deben solicitar por su diagnóstico reciente se incluye una prueba de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas, que es una prueba de detección serológica utilizada para el cribado de la sífilis, enfermedad de transmisión sexual causada por la espiroqueta Treponema pallidum.
La sífilis progresa a través de 4 diferentes fases clínicas si no se trata: primaria, latente, secundaria y terciaria.
La fase primaria de la sífilis ocurre entre 10 y 90 días con la introducción de la espiroqueta al tener contacto con la piel. Esta lesión en piel se presenta como una pequeña pápula que rápidamente se ulcera para usualmente formar una sola úlcera no dolorosa llamada chancro, con una base limpia y bordes indurados de consistencia firme, usualmente en región genital. Los pacientes suelen ser altamente contagiosos en esta etapa y desafortunadamente al no tener síntomas como dolor, es frecuente que al presentarse en regiones "escondidas", como genital y anal, y no generar síntomas, suelan pasar desapercibidas. Sin embargo, una prueba de cribado, como la prueba de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas ya es positiva en este punto de la enfermedad.
La siguiente fase es llamada latente, que consiste en un periodo asintomático de resolución espontánea de las lesiones, en la cual la persona ya tuvo contacto con T. pallidum y se encuentra sin síntomas de sífilis secundaria y se divide en fase latente temprana y fase latente tardía. Se le llama fase latente temprana si la primoinfección con sífilis fue antes de un año, en este momento las pruebas treponémicas y no treponémicas son positivas.
Actualmente, se sabe que 25 % de las personas con sífilis latente temprana recae y desarrollará una fase secundaria de sífilis, por lo que un individuo con sífilis latente temprana es considerado infeccioso, ya que se desconoce en qué momento podría ser infeccioso y tener una recaída y, por tanto, requiere tratamiento que consiste en una sola dosis de penicilina G (2,4 millones de unidades, vía intramuscular).
Asimismo, se le llama fase latente tardía a un periodo asintomático de infección que se considera no infeccioso y se denomina así a los pacientes que tuvieron primoinfección con T. pallidum más de un año atrás o cuando se desconoce el momento del contacto. Durante esta etapa se debe buscar evidencia de enfermedad terciaria o involucro ocular por sífilis y particularmente en pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana se debe descartar el posible involucro de sistema nervioso central realizando una punción lumbar; si no se encuentra ningún hallazgo compatible con sífilis terciaria se recomienda dar tratamiento de sífilis latente tardía con una dosis semanal de penicilina G (2,4 millones de unidades) una vez por semana por tres semanas.
En cuanto a este caso clínico, es necesario primero ejecutar una prueba confirmatoria, es decir, además de la prueba de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas positiva, efectuar prueba de microscopia de campo oscuro o prueba de anticuerpos con fluorescencia directa, con la finalidad de tener un diagnóstico definitivo e integrar el diagnóstico de sífilis latente. En este caso, como el paciente desconoce cuándo pudo haberse contagiado de sífilis y no tiene una prueba previa, se considera una sífilis latente tardía, que en caso de no tener estigmas de enfermedad secundaria requeriría tratamiento con penicilina G semanalmente por tres semanas.
El siguiente paso con este paciente es solicitar una prueba confirmatoria, ya que la prueba de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas es una prueba de cribado que puede tener falsos positivos; al mismo tiempo, es importante interrogar a nuestro paciente sobre el antecedente de haber padecido sífilis, para que en caso de confirmarse la infección, poder categorizar la enfermedad como latente, temprana o tardía.
Para realizar el diagnóstico de sífilis, una prueba de cribado como la prueba de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas o las pruebas de reaginas rápidas (RPR) son insuficientes, ya que ambas son pruebas no treponémicas que pueden llegar a dar un resultado falso positivo por otras afecciones médicas, por lo que siempre se sugiere solicitar una prueba treponémica, como prueba directa de anticuerpos fluorescentes, que suele tener sensibilidad entre 73 % y 100 % y especificidad de 89 % a 100 %, mientras que una microscopia de campo oscuro tiene sensibilidad de 74 % a 86 % y especificidad de 85 % a 100 %.
Fuente consultada aquí.