El paciente presenta meningitis aséptica, con cefalea y fiebre, sin síntomas típicos como fotofobia. Los análisis de líquido cefalorraquídeo muestran pleocitosis linfocitaria y cultivos bacterianos negativos, lo que descarta meningitis bacteriana.
Por: Katherine Ardila
Un hombre de 24 años acudió al Servicio de Urgencias presentando cefalea intensa, ictericia y fiebre de dos días de evolución. El paciente había regresado recientemente de un viaje de un mes a India, lo que levantó sospechas de una posible enfermedad relacionada con su estancia en una zona endémica.
Además de la cefalea, que describió con una intensidad de 8/10 en una escala de dolor, refirió náuseas y dos episodios de vómito no sanguinolento el día anterior.
Afortunadamente, estos síntomas gastrointestinales mejoraron y el paciente logró tolerar líquidos claros durante su estancia en urgencias. También mencionó debilidad generalizada y notó que sus ojos y piel se tornaron amarillos (ictericia) dos días antes de la consulta.
Antecedentes médicos
En cuanto a sus antecedentes, el paciente negó haber estado expuesto a animales o haber consumido alimentos inusuales durante su viaje. Tampoco tomó medicamentos de forma regular, aunque admitió haber consumido alcohol ocasionalmente.
No tenía antecedentes familiares de enfermedad hepática, ni hábitos de tabaquismo o consumo de drogas. Además, negó síntomas como diarrea, dolor abdominal, rectorragia, tos, disuria, dificultad respiratoria, fotosensibilidad, pérdida de peso involuntaria, fotofobia o rigidez de nuca.
Exámenes diagnósticos
Durante el examen físico, el paciente presentaba una temperatura de 38,8 °C, presión arterial de 100/68 mmHg, frecuencia cardíaca de 80 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y un peso de 48,4 kg.
Se encontraba alerta y cooperador, sin signos de exantemas o edema en las extremidades inferiores. Se observó ictericia escleral y sublingual, así como piel ictérica. El abdomen estaba blando, no doloroso a la palpación, con ruidos peristálticos normales y sin signos de irritación peritoneal. No se detectaron soplos cardíacos ni otros hallazgos relevantes.
Los estudios de laboratorio revelaron varios hallazgos clave:
La hemoglobina del paciente estaba ligeramente baja (11 g/dl), mientras que la bilirrubina total (5,3 mg/dl) y la bilirrubina directa (0,9 mg/dl) estaban elevadas, lo que confirmaba la ictericia. La prueba de inmunoglobulina M (IgM) contra el virus de la hepatitis E resultó positiva, lo que indicaba una infección aguda por este patógeno.
Otras pruebas, como las de hepatitis A, B y C, resultaron no reactivas, y los hemocultivos fueron negativos a las 48 horas. Los niveles de fosfatasa alcalina, transaminasas (AST y ALT), albúmina, electrolitos y lipasa se encontraban dentro de los rangos normales.
Para descartar otras causas de los síntomas, se realizaron estudios de imagen. Una tomografía computarizada (TC) craneal no mostró anomalías, descartando una hemorragia subaracnoidea. Una radiografía de tórax tampoco presentó hallazgos relevantes, lo que permitió descartar neumonía como causa de la fiebre.
Además, se realizó un análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR), que mostró un aspecto claro, xantocromía negativa, 437 células nucleadas por µl (con predominio de células mononucleares en un 99 %), glucosa de 49 mg/dl (dentro del rango normal) y proteínas de 46 mg/dl (también dentro del rango normal). La prueba serológica para sífilis en el LCR resultó no reactiva.
Diagnóstico final y tratamiento
Dada la complejidad del caso, se solicitó una interconsulta con el servicio de infectología. Los especialistas recomendaron iniciar un tratamiento empírico con vancomicina y ceftriaxona para cubrir posibles infecciones bacterianas, doxiciclina para patógenos atípicos y aciclovir como antiviral para descartar una infección por herpes simple.
El diagnóstico final fue hepatitis E aguda, confirmado por la positividad de la IgM contra el virus de la hepatitis E. Este diagnóstico se apoyó en la presencia de ictericia, fiebre y los antecedentes de viaje a una región endémica como India.
Discusión
Este paciente fue diagnosticado con meningitis aséptica, una condición que se caracteriza por la presencia de cefalea y fiebre, pero sin los síntomas típicos como fotofobia o rigidez de nuca.
En el análisis del líquido cefalorraquídeo, se observó pleocitosis linfocitaria, y los cultivos bacterianos fueron negativos. La meningitis aséptica se distingue de la meningitis bacteriana, ya que en esta última, el análisis del líquido cefalorraquídeo suele revelar proteínas elevadas, glucosa baja y un aumento en los neutrófilos.
Los microorganismos más comunes causantes de meningitis bacteriana son Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis.
La endocarditis, que afecta a la superficie endocárdica del corazón, puede cursar con fiebre y presentar fenómenos embólicos a varios órganos, lo que puede provocar infartos en el bazo, los riñones o incluso un ictus.
Sin embargo, dado que en este caso ( Dr. Neil Khoury), no se presentaban soplos cardiacos ni hemocultivos positivos, es poco probable que la fiebre se deba a una endocarditis con émbolos cerebrales, pues los hemocultivos positivos son un criterio esencial en los "Criterios de Duke modificados" para el diagnóstico de esta enfermedad.
La fiebre tifoidea, causada por Salmonella enterica serotipo Typhi, es otra posible causa de fiebre, dolor de cabeza y síntomas digestivos, como dolor abdominal y alteraciones en el hábito intestinal. A pesar de que la fiebre tifoidea puede provocar disociación entre la temperatura y el pulso, conocida como el signo de Faget, los hemocultivos negativos del paciente descartan este diagnóstico.
Hepatitis E
En cuanto a la hepatitis E, los resultados positivos para anticuerpos IgM anti-VHE en este paciente sugieren una infección reciente por este virus, que puede estar asociada a manifestaciones extrahepáticas como la meningitis aséptica y la anemia hemolítica. Según las pautas de la European Association for the Study of the Liver, la combinación de pruebas serológicas y técnicas de amplificación de ácidos nucleicos es la forma más precisa de diagnosticar la hepatitis E.
Dado que los hemocultivos del paciente son negativos para otras infecciones, el diagnóstico de hepatitis E es el más probable.
El tratamiento con ribavirina está indicado para los casos graves de hepatitis E, aunque no es adecuado en este caso, ya que el paciente no presenta insuficiencia hepática o hepatitis crónica por hepatitis E.
La hepatitis B y la hepatitis A son otras posibles infecciones que podrían evaluarse, pero no son prioritarias en este momento, dado el diagnóstico principal de hepatitis E. Asimismo, la administración de antivirales específicos para otras hepatitis virales, como tenofovir para la hepatitis B o sofosbuvir para la hepatitis C, no es pertinente en este caso.