La tomografía no solo mostró un tumor vesical, sino también signos de perforación y compromiso abdominal que explicaban la rápida descompensación del paciente.
Por: Katherine Ardila
Un paciente masculino de 78 años acudió al servicio de urgencias tras tres meses de hematuria (sangre en la orina) macroscópica persistente acompañada de anemia progresiva y deterioro general.
Aunque refería disuria (dolor o dificultad al orinar) moderada, este síntoma había quedado eclipsado por la evidente pérdida de sangre en orina. El cuadro se completaba con anorexia y pérdida de peso no cuantificada, aunque curiosamente la exploración física mostraba un estado nutricional conservado sin signos evidentes de desnutrición avanzada.
Evaluación diagnóstica con hallazgos preocupantesLos estudios iniciales revelaron anemia severa con hemoglobina en 4.8 g/dl, marcadores inflamatorios elevados y deterioro de la función renal. El urocultivo identificó Providencia alcalifaciens sensible a antibióticos, mientras que las imágenes mostraron una masa vesical de considerables dimensiones con signos de invasión local y necrosis.
La cistoscopia confirmó posteriormente la presencia de un tumor friable que ocupaba casi toda la vejiga.
Manejo inicial y complicación inesperadaTras la resección transuretral del tumor, donde se sospechó una microperforación no visible macroscópicamente, el paciente recibió tratamiento antibiótico de amplio espectro y soporte transfusional intensivo.
Sin embargo, cinco días después desarrolló un cuadro de abdomen agudo con signos de irritación peritoneal y deterioro de parámetros inflamatorios, sugiriendo una posible peritonitis química por extravasación de orina a través del tejido tumoral necrótico.
Ante el rápido deterioro clínico, el equipo multidisciplinario optó por una cistoprostatectomía radical de emergencia. Durante la intervención se encontró un tumor urotelial extensamente necrótico que había comprometido casi toda la vejiga, con paredes extremadamente frágiles aunque sin perforación evidente.
El análisis del líquido peritoneal mostró características compatibles con inflamación química más que infecciosa.
Confirmación histológica y evolución favorableEl estudio anatomopatológico definitivo confirmó un carcinoma urotelial de alto grado con invasión de la capa muscular propia y presencia de angioinvasión. Tras la cirugía radical, el paciente experimentó una mejoría clínica notable en apenas 48 horas, con normalización progresiva de los parámetros inflamatorios y de la función renal. Fue dado de alta con ureterostomías cutáneas funcionantes y programado para seguimiento oncológico especializado.
DiscusiónEl cáncer de vejiga, pese a su frecuente diagnóstico en etapas tempranas, puede presentar formas agresivas con complicaciones inusuales. Según el autor, (Szymkiewicz, S.) el
caso descrito ilustra precisamente uno de estos escenarios complejos, donde un tumor localmente avanzado se asoció a un cuadro de peritonitis química estéril, probablemente por extravasación microscópica de orina a través de áreas de necrosis tumoral.
La carcinomatosis peritoneal, primera sospecha lógica en un tumor avanzado, fue descartada por la ausencia de células malignas en el líquido peritoneal y los hallazgos intraoperatorios.
La presencia de un tumor vesical necrótico extenso creaba las condiciones anatómicas para una posible filtración microscópica. El líquido peritoneal, aunque estéril, mostraba marcada reacción inflamatoria. Pero quizás el dato más revelador fue la rápida mejoría clínica tras la cirugía radical, sugiriendo que la eliminación del foco de contaminación urinaria fue clave en la resolución del cuadro.
En la intervención quirúrgica aunque no se identificó perforación macroscópica, la fragilidad de la pared vesical infiltrada por tumor y las áreas de necrosis extensa explicarían la posible filtración de orina. Estos hallazgos coinciden con reportes previos que describen mecanismos similares en cáncer vesical avanzado.
Reflexiones finales sobre manejo y seguimientoEste caso subraya varios aspectos críticos en el manejo del cáncer vesical complicado. Primero, la necesidad de mantener alto índice de sospecha para complicaciones atípicas. Segundo, la importancia del abordaje multidisciplinario en decisiones terapéuticas complejas. Tercero, el valor de la cirugía radical temprana cuando existe sospecha fundada de contaminación peritoneal.
Aunque el diagnóstico de peritonitis química sigue siendo presuntivo en ausencia de confirmación bioquímica, la coherencia clínica y la respuesta al tratamiento apoyan fuertemente esta interpretación.