Este primer caso reportado en la literatura evidencia los riesgos catastróficos de las terapias manipulativas en pacientes con trastornos hemorrágicos hereditarios y la importancia del manejo multidisciplinario temprano.
Por: Laura Guio
Una paciente de 32 años, acudió a su sesión quiropráctica buscando alivio para molestias lumbares comunes. Lo que siguió fue una cascada de eventos que cambió su vida.
Con antecedentes de enfermedad de von Willebrand diagnosticada desde los seis meses de edad, esta mujer joven había aprendido a convivir con su condición, manteniéndose en tratamiento con fumarato ferroso oral y habiendo requerido transfusiones sanguíneas previas debido a su coagulopatía.
Apenas seis horas después de la manipulación espinal, experimentó "dolor lumbar e inguinal izquierdo intenso (9/10 en la Escala Visual Analógica)," una intensidad que la llevó inmediatamente a buscar atención médica de emergencia.
La progresión fue alarmantemente rápida. A las 12 horas post-manipulación, su extremidad inferior izquierda comenzó a fallar. La debilidad fue tan pronunciada que "requirió el uso de un andador para deambular." Para una mujer joven y activa, profesional de la educación, esta pérdida súbita de función representó un giro dramático en su vida cotidiana.
Fisiopatología del sangrado en enfermedad de von Willebrand
Esta paciente no era candidata para terapias manipulativas agresivas. Su sangre carecía de la capacidad normal de coagulación debido a que el factor de von Willebrand actúa como "una proteína de adhesión entre las plaquetas y el endotelio vascular y promoviendo la agregación plaquetaria, ambos críticos en el control del sangrado." Sin esta función protectora adecuada, cualquier trauma menor puede desencadenar hemorragias desproporcionadas.
La manipulación quiropráctica, definida como un procedimiento donde "las articulaciones se mueven más allá de su rango habitual de movimiento a alta velocidad," representaba un riesgo considerable para alguien en su condición. Los pacientes con EVW "son especialmente vulnerables a complicaciones hemorrágicas tras traumatismos, procedimientos invasivos o cirugía," una advertencia que cobra especial relevancia en este caso.
Hallazgos del examen físico y déficit neurológicoEl examen físico confirmó el daño neurológico severo: la paciente presentaba "incapacidad para flexionar la cadera o extender la rodilla; fuerza 2/5 en distribución L2-L4 según la escala de Daniel," junto con "sensibilidad reducida en un 50% en comparación con el miembro contralateral." Múltiples equimosis grandes cubrían su antebrazo derecho y región sacra, evidencia visible del trastorno hemorrágico subyacente.
La evaluación detallada demostró compromiso selectivo de la extremidad inferior izquierda, con preservación completa de la función en las extremidades superiores y en la extremidad inferior contralateral, hallazgos consistentes con compresión del nervio femoral izquierdo por efecto de masa retroperitoneal.
Manejo terapéutico multidisciplinarioEl tratamiento consistió en concentrado de factor VIII/VWF antihemofílico, 2500 U por vía intravenosa cada 24 horas durante cinco días, repetido cada tres meses combinado con drenaje percutáneo guiado por radiología intervencionista.
El seguimiento demostró una reducción significativa en comparación con el estudio previo (896 cc a 352 cc), llegando a 257 cc a los tres meses.
La paciente mostró mejoría del dolor de 9/10 a 3/10 en la Escala Visual Analógica y recuperación funcional parcial con fuerza 4/5 en la escala de Daniel," aunque persistió asimetría, con una reducción de la masa muscular en comparación con el lado contralateral.
Los estudios neurofisiológicos evidenciaron reinervación del nervio peroneo izquierdo. La resonancia magnética reveló hematoma residual de 43 cc con calcificación y protrusión discal L4-L5.
DiscusiónEste representa según Omar Fernando Rodríguez-Rodriguezel primer caso documentado, ya que aunque se han descrito hematomas del músculo iliopsoas a través de traumatismos externos, como cirugía, o como consecuencia intrínseca de coagulopatías, como la EVW, no hay evidencia de hematoma en el músculo iliopsoas como consecuencia de manipulación articular que haya sido reportada.
Este caso enfatiza que se debe asesorar a los pacientes con trastornos hemorrágicos hereditarios sobre los riesgos de las terapias alternativas, como la manipulación quiropráctica. El hematoma del iliopsoas con neuropatía femoral representa una complicación potencialmente grave, pero prevenible.