La paciente disolvió el medicamento en la boca en lugar de tragarlo, lo que resultó en lesiones mucosas progresivas que requirieron manejo multidisciplinario.

Por: Laura Guio

Una paciente china de 79 años acudió a nuestra clínica de trastornos óseos metabólicos acompañada de su hija, buscando una segunda opinión sobre el manejo de su osteoporosis severa. Refería haber iniciado tratamiento con alendronato oral dos semanas atrás, pero lo había suspendido por desarrollar lo que ella describía como una "reacción alérgica" al medicamento.

Sus antecedentes médicos relevantes incluían una fractura de tobillo izquierdo en 2017 y dislipidemia en tratamiento con lovastatina. La densitometría ósea (DXA) reveló osteoporosis severa con puntuación T de -3.8 en cuello femoral izquierdo y -3.5 en columna lumbar. Su médico le había prescrito alendronato genérico 70 mg semanales.

Evolución clínica

La paciente tomó la primera dosis el 12 de septiembre. Al día siguiente comenzó a experimentar dolor gingival con la ingesta de alimentos y notó una pequeña úlcera de aproximadamente 1 cm en el paladar duro, la cual inicialmente no le dio mayor importancia. 

Para el 19 de septiembre, cuando tomó la segunda dosis, la úlcera había aumentado considerablemente de tamaño. El dolor oral se intensificó al punto que solo toleraba alimentos blandos o líquidos, y la lesión se había extendido a la encía superior.

El 21 de septiembre consultó a su médico general, quien diagnosticó candidiasis oral y prescribió gel antifúngico. Sin embargo, la ulceración progresó rápidamente involucrando la lengua y el interior del labio izquierdo. La paciente presentó fiebre de hasta 38.5°C que cedió con acetaminofén y solo podía mantener una dieta líquida. No había afectación de otras mucosas como ojos o genitales, ni lesiones cutáneas.

Ante la progresión acelerada, la familia consultó a un dentista quien la refirió urgentemente a un cirujano oral y maxilofacial el 22 de septiembre. El especialista sospechó una reacción adversa al alendronato y suspendió el medicamento, iniciando tratamiento con prednisona oral, enjuague bucal antiséptico y gel antiséptico con cierta mejoría.

En nuestra evaluación del 25 de septiembre, encontramos una paciente bien nutrida, sin malestar sistémico significativo, aunque con dolor a la apertura bucal.

 El examen oral reveló una erosión bien delimitada de 3 × 4 cm con margen irregular que afectaba el paladar duro y la superficie lingual, además de erosiones en los ángulos de la boca. A la palpación se detectó induración en los márgenes de la lesión.

Durante el interrogatorio detallado, la hija reveló información crucial: había entendido de las instrucciones del farmacéutico que el medicamento debía colocarse en la boca para disolverse con la saliva, permanecer sentada erguida durante 45 minutos y luego beber agua. No quedó claro si las instrucciones fueron malinterpretadas o proporcionadas incorrectamente.

Dada la asociación temporal entre la exposición al medicamento y el conocimiento sobre erosiones mucosas inducidas químicamente por bifosfonatos, establecimos el diagnóstico de ulceración mucosa inducida por alendronato, causada por el contacto directo y prolongado de la mucosa oral con el agente químico.

La paciente reportó recuperación completa dos semanas después. Una fotografía tomada un mes posterior al episodio mostró una cavidad oral completamente normal y sana, lo que confirmó nuestro diagnóstico.

Este caso ilustra una complicación poco frecuente pero grave de la administración incorrecta de bifosfonatos orales. Aunque estos medicamentos son conocidos por causar ulceración esofágica y gástrica, la mucositis oral es infrecuente y generalmente se asocia con la incapacidad de tomar el medicamento correctamente debido a comorbilidades físicas o mentales.

El mecanismo propuesto incluye tanto el efecto citotóxico directo de los bifosfonatos nitrogenados sobre las células epiteliales como el efecto irritante del medicamento sobre la mucosa. En este caso, el contacto prolongado del medicamento con la mucosa oral fue el factor determinante.

Es fundamental que los profesionales de la salud proporcionen instrucciones claras y verificables sobre la administración de bifosfonatos. El alendronato debe tomarse con el estómago vacío, con un vaso completo de agua, tragarse entero sin masticar, y el paciente debe permanecer erguido durante al menos 30 minutos. Debe evitarse en pacientes con disfagia, reflujo o que no puedan mantener la posición erguida.

La retirada del medicamento y el manejo sintomático constituyen el pilar del tratamiento. La reintroducción es posible tras la resolución completa de las lesiones y con estricto cumplimiento del procedimiento correcto de administración.

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