A pesar de recibir suero antiofídico en la primera hora de atención, el paciente desarrolló una hemorragia cerebral extensa que condujo a un desenlace fatal, lo que evidencia la posible severidad del envenenamiento sistémico, especialmente en adultos mayores.
Por: Mariana Mestizo Hernández
Un hombre de 80 años ingresó al servicio de urgencias de un hospital de primer nivel tras ser mordido por una serpiente Bothrops asper (conocida también como mapaná) en el dedo pulgar de la mano izquierda. Como antecedente relevante, el paciente presentaba una parálisis crónica en el miembro superior izquierdo, de causa no determinada, y no consumía medicamentos de forma habitual, según refirió su familia.
En el examen físico inicial se identificaron dos heridas puntiformes en el pulgar afectado, compatibles con mordedura de serpiente, y edema localizado. Ante estos hallazgos, se diagnosticó envenenamiento local moderado y se administraron seis ampollas de suero antiofídico polivalente durante la primera hora de atención.
Deterioro clínico y traslado a centro de mayor complejidadA pesar del tratamiento inicial, el paciente presentó deterioro progresivo del estado general y de conciencia. Nueve horas después del ingreso fue remitido a una institución de cuarto nivel. A su llegada, se encontraba con alteración del estado de conciencia, respiración jadeante, presión arterial de 189/128 mmHg y sangrado gingival. El edema local se extendía hasta el tercio medio del antebrazo.
La evaluación neurológica reveló midriasis bilateral sin respuesta a la luz y un puntaje de 6/15 en la escala de Glasgow. Ante este compromiso neurológico, se realizó intubación orotraqueal e inició soporte ventilatorio.
Hallazgos paraclínicos e imagenológicos
Los estudios de laboratorio mostraron leucocitosis (21.400/µL), neutrofilia (18.510/µL), hipopotasemia (2.9 mmol/L), dímero D elevado (115.219 ng/mL), hiperlactatemia (4.2 mmol/L) e hipofibrinogenemia (96 mg/dL). También se evidenció coagulopatía con TP prolongado (19.1 s), INR de 1.62 y TTP de 33.5 s.
La tomografía axial computarizada de cráneo reveló una hemorragia intracerebral (HIC) que comprometía lóbulos frontal y parietal derechos con extensión ventricular, sangrado cerebeloso y hemorragia subaracnoidea difusa, además de signos de hidrocefalia aguda.
Manejo y evolución clínica
Frente a estos hallazgos, se administraron cuatro ampollas adicionales de suero antiofídico (a las 9 horas de la primera dosis) y una dosis de 1500 UI de complejo de protrombina de cuatro factores (4F-PCC).
El servicio de neurocirugía consideró que, debido a la extensión de la HIC, una intervención quirúrgica resultaba inviable por el alto riesgo de mortalidad. El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos para soporte ventilatorio y monitorización hemodinámica.
Siete horas después de la administración del suero y del 4F-PCC, se observó normalización de los tiempos de coagulación (TP: 14.4 s, INR: 1.2, TTP: 31.4 s). Sin embargo, debido al compromiso neurológico severo y a la extensión del sangrado intracerebral, el paciente falleció 19 horas después de su ingreso a la segunda institución.
Discusión
Los autores (Vargas-Roa et al) detallan que caso presentado ilustra una complicación neurológica grave y poco frecuente del envenenamiento por Bothrops asper: la hemorragia intracerebral. Este tipo de envenenamiento se caracteriza clínicamente por edema local, dolor, alteraciones en la coagulación y daño tisular, siendo los trastornos hemorrágicos y la insuficiencia renal las principales causas de mortalidad.
Aunque el tratamiento con suero antiofídico es la piedra angular en el manejo de estas mordeduras, su eficacia disminuye si no se administra dentro de las primeras seis horas posteriores al accidente. En el paciente reportado, aunque el suero se aplicó de forma temprana, la progresión de la coagulopatía y la edad avanzada contribuyeron al desenlace fatal.
Llama la atención el uso del complejo de protrombina 4F-PCC como alternativa para revertir los efectos del veneno, especialmente ante la ausencia de plasma fresco congelado. Aunque este tratamiento logró normalizar los parámetros de coagulación, no se encontró en la literatura previa documentación de su uso específico en casos de envenenamiento por serpiente con hemorragia intracerebral, lo que resalta la importancia del presente caso como un aporte clínico relevante.