Los antecedentes quirúrgicos de la paciente hacían que su cavidad abdominal fuera extremadamente hostil.
Por: María Camila Sánchez
Una mujer de 44 años con antecedentes de diabetes tipo 2, hipercolesterolemia, mutación del factor V de Leiden, depresión y obesidad tras cirugía bariátrica presentó dolor abdominal crónico secundario a adherencias.
La paciente se había sometido a una cirugía bariátrica en Y de Roux, en el 2012; reparaciones de hernia ventral, en el 2013 y 2014; una colecistectomía y una apendicectomía.
En el 2021, se le realizó una laparotomía exploratoria (ELAP) con lisis de adherencias, resección del intestino delgado, enterorrafia y estenosis para tratar los síntomas. Al mes siguiente, la mujer presentó una fístula enterocutánea en el yeyuno distal. A raíz de esto, se le realizó un procedimiento quirúrgico para la reparación de la fístula con resección y anastomosis primaria, así como a la colocación de una colostomía transversa en la línea media superior utilizando el lugar de una segunda fístula en el colon transverso.
Siete meses después, la colostomía transversa no producía un flujo adecuado, y la presencia de la fístula de alto flujo en el yeyuno distal se confirmó mediante fistulograma. Refirió dolor abdominal intenso y persistente que se aliviaba con la expulsión de gases y se asociaba a náuseas. Durante ese periodo de tiempo se produjo una pérdida de peso de 18 kg.
Desarrollo de trastornos psiquiátricos subyacentesComo consecuencia de la larga estancia en el hospital, la mujer desarrolló depresión y ansiedad graves, por lo que se consultó a los servicios de psiquiatría. Determinaron que sus síntomas se debían a problemas médicos.
Por lo tanto, se exploraron alternativas para cerrar la fístula con el objetivo de mejorar la calidad de vida de la paciente. Dada la presencia de una cavidad intraabdominal adversa y la posibilidad de desarrollar síndrome de intestino corto, los profesionales a cargo del caso optaron por realizar el cierre de la fístula mediante la reconstrucción de la pared anterior del tracto intestinal utilizando un colgajo muscular.
La intervención incluyó una incisión abdominal lateral izquierda, donde se disecó el tejido con cauterizador hasta llegar y abrir la fascia de la pared abdominal. El músculo recto fue identificado y disecado, preservando la irrigación a través de las perforantes musculares. Seccionado cranealmente, el músculo recto fue disecado caudalmente para obtener un arco de rotación que cubriera la fístula sin generar tensión.
Cierre de la fístula
La herida abdominal se cerró por capas mediante puntos dérmicos profundos interrumpidos y suturas corridas. El colgajo invertido y la incisión abdominal fueron cubiertos y tratados con cuidados locales, cicatrizando por segunda intención.
En el postoperatorio, la paciente mantuvo nutrición parenteral (NPT) y reposo intestinal hasta el día 16, momento en el cual se introdujo una dieta líquida clara. La dieta fue bien tolerada, progresando finalmente a una dieta regular sin complicaciones. La colostomía funcionó adecuadamente, y el catéter en el sitio de la fístula mostró una disminución progresiva del flujo. La paciente fue dada de alta el día 25 del postoperatorio y ha mantenido un seguimiento regular. Nueve meses después de la reparación, el colgajo ha cicatrizado de manera constante, sin evidencia de fallo, infección o recurrencia de la fístula.
Fístulas enterocutáneas
Es una abertura anormal en el estómago o los intestinos que permite la filtración de los contenidos a otra parte del cuerpo, y suelen producirse como consecuencia de una intervención quirúrgica abdominal, un traumatismo o una infección, y el tratamiento suele verse obstaculizado por las comorbilidades del paciente.
Los estudios han demostrado que las fístulas enterocutáneas de alto gasto, definidas como aquellas con un gasto superior a 500 ml/día, se asocian a un riesgo significativamente mayor de recidiva y es improbable que se resuelvan por sí solas, de hecho, requieren un tratamiento multidisciplinar prolongado.
En este caso, el tratamiento quirúrgico adicional con resección y anastomosis no había tenido éxito, ya que la fístula había recidivado. Los antecedentes quirúrgicos de la paciente hacían que su cavidad abdominal fuera extremadamente hostil.
Síndrome de intestino corto
Además, otras resecciones del intestino delgado aumentan el riesgo de síndrome de intestino corto. La reparación de fístulas enterocutáneas con colgajo miocutáneo de recto abdominal se ha realizado con éxito en unos pocos casos.
Sin embargo, el procedimiento no se había intentado en una paciente con un historial tan extenso de procedimientos abdominales y con una mutación del factor V de Leiden, que se ha asociado a un mayor riesgo de complicaciones microvasculares y fallos del colgajo.
Por el momento, el colgajo miocutáneo de la paciente está cicatrizando adecuadamente con un drenaje mínimo del foley colocado en el lugar de la fístula. No hay indicios de recidiva de la fístula y los síntomas del paciente han mejorado notablemente.
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