La persistencia de los síntomas durante meses y la magnitud de la elevación inflamatoria generaron preocupación por infección oculta, malignidad o vasculitis de grandes vasos.
Por: Laura Guio
Un hombre de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial y dislipidemia consultó por dolor bilateral en ambos hombros y rigidez matutina de más de dos horas de duración.
Los síntomas habían persistido durante varios meses y se acompañaban de fatiga generalizada y pérdida de peso no cuantificada. El paciente negó fiebre, sudoración nocturna o infecciones recientes.
Al examen físico se encontraba consciente pero con aspecto fatigado, afebril, con limitación dolorosa del rango de movimiento de ambos hombros y sensibilidad a la palpación de los músculos proximales de extremidades superiores. No se observó sinovitis, derrame articular ni otras alteraciones significativas en el examen sistémico.
Hallazgos de laboratorioLos estudios iniciales revelaron marcadores inflamatorios extremadamente elevados: PCR de 294 mg/L (valor normal <5 mg/L) y VSG >140 mm/h (valor normal 5-20 mm/h). Adicionalmente se documentó trombocitosis (630 x10?/L), hipoalbuminemia severa (18 g/L) y ferritina elevada (1058 µg/L), hallazgos consistentes con un proceso inflamatorio sistémico de gran magnitud.
El hemograma mostró anemia leve normocítica normocrómica, con leucocitosis y neutrofilia. Los estudios de función renal y hepática resultaron normales.
Notablemente, todos los estudios autoinmunes fueron negativos, incluyendo anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos anti-CCP, ANCA, anti-DNA de doble cadena y panel de anticuerpos extractables del núcleo. Los cultivos de sangre, orina y heces fueron repetidamente negativos, y el despistaje de mieloma también fue negativo.
Estudios de imagenLa radiografía de tórax inicial mostró cambios atelectásicos basales derechos de aspecto postinflamatorio, sin evidencia de consolidación aguda. La tomografía computarizada de abdomen y pelvis reveló consolidaciones subsegmentales bilaterales en lóbulos inferiores pulmonares, cambios inflamatorios retroperitoneales con engrosamiento de los planos fasciales más prominente en la región perinefrítica izquierda, y engrosamiento de la pared vesical.
No se identificaron abscesos, masas ni colecciones líquidas. La resonancia magnética de abdomen confirmó los cambios inflamatorios retroperitoneales sin nuevas lesiones.
Dada la persistencia del dolor en hombros y la magnitud de la elevación de los marcadores inflamatorios, se realizó resonancia magnética de ambos hombros que demostró bursitis subacromial y subdeltoidea bilateral, sinovitis, capsulitis y peritendinitis, hallazgos característicos de PMR sin lesiones destructivas focales.
Para excluir definitivamente infección oculta, malignidad o vasculitis de grandes vasos, se realizó PET-CT con fluorodesoxiglucosa. Este estudio mostró captación aumentada de FDG en hombros y caderas de distribución simétrica periarticular, consistente con bursitis e inflamación, sin evidencia de lesiones nodales, viscerales, óseas focales, infección profunda o vasculitis de grandes vasos.
Diagnóstico y evoluciónCon base en la presentación clínica característica (dolor bilateral de hombros y cintura pélvica, rigidez matutina prolongada en paciente mayor de 50 años), los marcadores inflamatorios marcadamente elevados, los hallazgos de resonancia magnética de hombros y el patrón de captación en PET-CT compatible con inflamación periarticular simétrica, se estableció el diagnóstico de polimialgia reumática.
Se inició tratamiento con prednisolona oral 15 mg diarios, con respuesta dramática en la primera semana. El paciente experimentó mejoría significativa del dolor y la rigidez en hombros.
Los estudios de control demostraron normalización completa de los marcadores inflamatorios, con PCR de 0.9 mg/L y VSG de 5 mm/h, además de mejoría en los parámetros hematológicos.
DiscusiónLa polimialgia reumática es una enfermedad inflamatoria que afecta predominantemente a personas mayores de 50 años. Si bien el diagnóstico es principalmente clínico, la exclusión de condiciones que pueden simular PMR resulta crucial, especialmente cuando los marcadores inflamatorios están extremadamente elevados como en este caso.
La magnitud de la elevación de PCR y VSG en nuestro paciente generó preocupación importante por diagnósticos alternativos como infección profunda, neoplasia metastásica o vasculitis de grandes vasos.
En este contexto, el PET-CT, según May Wathan Aung et al., demostró ser invaluable al proporcionar una evaluación metabólica de cuerpo completo que permitió confirmar el patrón característico de PMR (captación periarticular simétrica en hombros y caderas) mientras se descartaban simultáneamente malignidad, infección oculta y vasculitis.
La respuesta dramática a dosis moderada de corticosteroides con normalización completa de los marcadores inflamatorios en una semana confirmó el diagnóstico y evitó investigaciones invasivas innecesarias.