Las especies nutricionalmente variantes como Granulicatella son de difícil diagnóstico y manejo, lo que exige antibioticoterapia prolongada y ajustes terapéuticos basados en la respuesta clínica.
Por: Katherine Ardila
Una mujer de 42 años con antecedentes de una cardiopatía congénita consistente en una comunicación interventricular (CIV) perimembranosa pequeña acudió a consulta médica externa durante tres meses por dolor abdominal y episodios intermitentes de febrícula.
Al momento del ingreso hospitalario, presentaba un cuadro de una semana de fiebre baja, acompañada de fatiga, disnea, ortopnea, edema pedio bilateral y palpitaciones con el esfuerzo.
Se observó una mala higiene bucal con caries dental activa. En la exploración respiratoria se detectaron crepitaciones bilaterales en las bases pulmonares y taquipnea. La exploración cardiovascular reveló un ápex ventricular izquierdo hiperdinámico.
La auscultación fue notable por la presencia de múltiples soplos: un soplo pansistólico grado II en el área mitral, un soplo protodiastólico decreciente en el área aórtica, un soplo sistólico grado IV junto con un soplo holodiastólico en el área pulmonar, y un soplo sistólico grado II en la región paraesternal izquierda. El segundo ruido cardíaco (S2) estaba apagado y no se palpaba el componente pulmonar (P2).
Estudios diagnósticos y hallazgosEl electrocardiograma mostró una taquicardia sinusal. Los análisis de laboratorio revelaron una anemia severa de enfermedad crónica con una hemoglobina de 5 gm%, elevación de la creatinina en 1.7 mg/dL y hematuria microscópica. Una ecografía abdominal identificó esplenomegalia.
El ecocardiograma 2D fue crucial para el diagnóstico, al mostrar vegetaciones (acúmulos anormales de material infectado) en las cuatro válvulas cardíacas. Las vegetaciones más grandes se localizaban en la válvula pulmonar (tres vegetaciones de hasta 12x6 mm), seguidas de una en la cúspide coronaria derecha de la válvula aórtica (16x5 mm), otra en la válvula mitral (7x5 mm) y una en la tricúspide (8x2 mm).
Se confirmó la presencia de la CIV perimembranosa restrictiva de 3 mm. Las vegetaciones provocaban insuficiencia pulmonar grave, insuficiencia aórtica moderada, insuficiencia mitral grave e insuficiencia tricuspídea leve. Además, se observó hipocinesia global del ventrículo izquierdo con una fracción de eyección del 42%. Los estudios autoinmunes y de inmunodepresión resultaron negativos.
Diagnóstico microbiológico y manejo inicialLos hemocultivos identificaron al microorganismo causal como Streptococcus Granulicatella adiacens, una especie nutricionalmente variante. El manejo inicial consistió en una transfusión de sangre para corregir la anemia severa y se inició antibioticoterapia intravenosa empírica con ceftriaxona. Tras recibir el antibiograma, se añadió teicoplanina al régimen. Simultáneamente, se trató el foco infeccioso dental.
La paciente mostró una mejoría clínica inicial, por lo que fue dada de alta con un plan para completar cuatro semanas adicionales de antibioticoterapia intravenosa de forma ambulatoria.
Reingreso y ajuste del tratamientoDiez días después del alta, la paciente reingresó por insuficiencia cardíaca descompensada y fiebre. Aunque los hemocultivos repetidos fueron negativos, el ecocardiograma no mostró reducción en el tamaño de las vegetaciones.
Se descubrió que la paciente no había cumplido con la medicación diurética prescrita. Ante la falta de respuesta, se decidió escalar la antibioticoterapia empíricamente a vancomicina y gentamicina, en consenso con un equipo multidisciplinario. Se estableció la cirugía cardíaca como plan de contingencia en caso de no mejorar, aunque inicialmente se consideró de alto riesgo debido al peligro de endocarditis protésica.
Tras completar un total de seis semanas de terapia antibiótica intravenosa en el hospital, la paciente experimentó una mejoría clínica significativa. Un ecocardiograma de control mostró la desaparición de la vegetación tricuspídea y la reducción de las demás a pequeños nódulos calcificados en las válvulas mitral, aórtica y pulmonar, con una mejoría en los grados de insuficiencia valvular.
Fue dada de alta con medicación diurética. En el seguimiento a los seis meses, la paciente se encuentra asintomática (clase I NYHA) y sin vegetaciones activas. Sin embargo, presenta secuelas con daño en las cúspides de la válvula aórtica que resultan en una insuficiencia moderada.
DiscusiónEste caso es un ejemplo de endocarditis infecciosa con vegetaciones en las cuatro válvulas cardíacas, causada por Streptococcus Granulicatella adiacens, una especie nutricionalmente variante y de difícil tratamiento. No existen en la literatura médica previa casos documentados de afectación cuadrivalvular con este microorganismo en particular, lo que convierte a esta presentación en un hallazgo único.
Los estreptococos nutricionalmente variantes fueron descritos inicialmente en la década de 1960 a partir de especímenes de endocarditis infecciosa y posteriormente se subdividieron en los géneros Abiotrophia y Granulicatella mediante secuenciación de ARNr 16s. Granulicatella, comensal de la cavidad oral, el tracto genital e intestinal, rara vez causa infecciones, aunque está reconocido como un agente etiológico de endocarditis en diversas series de casos.
La formación de vegetaciones infectadas requiere una serie de eventos secuenciales. Según los autores (Jeedigunta, M. et al), el paso inicial es la lesión del endocardio valvular o cardíaco, que desencadena la adhesión de plaquetas y fibrina para formar un tapón estéril. Este nido se infecta secundariamente durante episodios de bacteriemia.
La posterior activación de las vías de coagulación e inflamación promueve el depósito de fibronectina y el crecimiento de la vegetación macroscópica.
En pacientes con cardiopatías congénitas o defectos estructurales, se han propuesto varias teorías para explicar la mayor incidencia de endocarditis. Estas incluyen el contacto prolongado con la sangre, el aumento del flujo y las corrientes sanguíneas, así como los efectos compresivos de chorros sanguíneos dirigidos de forma anormal. Un modelo hidrodinámico sugiere que la condición esencial para el desarrollo de endocarditis es la extrusión de sangre a alta velocidad a través de un orificio estrecho hacia una cámara de baja presión, lo que se conoce como la hipótesis de fuente-sumidero.
La velocidad es máxima justo distal al orificio, en la vena contracta, que se convierte en el locus habitual de la infección. Así, en una CIV pequeña, el flujo de alta velocidad incide sobre el endocardio del ventrículo derecho (cámara de baja presión), haciendo que las vegetaciones sean más comunes en las válvulas y cámaras derechas.
En este caso, la hidrodinámica anormal resultante de la CIV perimembranosa pequeña, combinada con la destrucción valvular pulmonar por una bacteria de crecimiento lento, pudo facilitar la siembra bacteriana en todas las válvulas.
Finalmente, el daño en la cúspide aórtica y la consiguiente regurgitación facilitaron la siembra bacteriana en las valvas de la válvula mitral, ayudando a la formación de la vegetación mitral.