Las arritmias son condiciones comunes tanto en pacientes sin condiciones cardíacas preexistentes, como en pacientes que las padecen.
Por: Helder Hernández Rivera, MD, FACC, FHRS
El corazón es un músculo que trabaja con base en impulsos eléctricos para bombear de forma efectiva la sangre al resto de nuestros órganos. El sistema eléctrico del corazón, como todo sistema en el cuerpo, se puede enfermar, produciendo así las arritmias cardiacas.
El término arritmia cardiaca se refiere al algún disturbio en el sistema eléctrico del corazón. Estas se dividen en bradicardias o condiciones que predisponen a pulsos bajos por debajo de 60 latidos por minuto, y taquicardias o condiciones que predisponen a pulsos por encima de 100 latidos por minuto.
Las Bradicardias
Las causas más comunes de las bradicardias son la edad, medicamentos que afectan el sistema eléctrico del corazón, la enfermedad coronaria o infarto al corazón, miocardiopatías infiltrativas, hipotiroidismo severo y otras condiciones raras como ciertas distrofias musculares.
En la evaluación y manejo de las bradicardias, es importante determinar si el pulso bajo produce síntomas al paciente y si hay o no alguna causa reversible al mejorar o tratarse que pueda corregir el problema. Si el paciente toma medicamentos que bajan su pulso, lo primero que se hace en el tratamiento, es descontinuarlos y hacer una evaluación de su necesidad. De no ser necesarios, se descontinúan para evitar incurrir en la implantación de un marcapaso. Sin embargo, si los medicamentos son esenciales debido a otras condiciones médicas como enfermedad coronaria o arritmias cardiacas, la única forma de continuar con estos de forma segura es implantándole un marcapaso al paciente.
La causa más común de implantación de marcapaso es disfunción del nodo, si no atrial en pacientes de la tercera edad. Estos pacientes presentan una gama de síntomas que van desde cansancio, mareo, hasta pérdida de conocimiento por pausas o pulsos extremadamente bajos. Los marcapasos para este tipo de paciente se implantan para mejorar los síntomas y su calidad de vida.
La otra causa más común es bloqueo atrio ventricular. Estas condiciones pueden deberse a la edad, por degeneración del sistema de conducción del corazón y otras irreversibles como las miocardiopatías infiltrativas, infartos extensos con daño irreversible al sistema de conducción y algunos casos de distrofia muscular. La implantación de marcapasos en estos pacientes tiene el propósito de extenderles la sobrevida, ya que en ocasiones se presentan de emergencia con bradicardias severas o arresto cardiaco.
La implantación de marcapaso no está indicada en pacientes con bradicardia en ausencia de síntomas ni en pacientes que corren con pulsos entre los 40 y 50 latidos por minutos, atletas, sobre todo, en ausencia de síntomas. Tampoco se justifica la implantación de un marcapaso en pacientes con eventos de bradicardia nocturnas, detectadas en estudios de monitoreo como los Holter y otros monitores cardiacos. En estos pacientes es común la presencia de bradicardia por aumento en el tono vagal durante el sueño o por condiciones como apnea de sueño.
La implantación de un marcapaso es un procedimiento permanente para el paciente. Aunque hoy en día es relativamente sencillo, la implantación de marcapaso tiene riesgos asociados al procedimiento, en adición a que el paciente va a requerir citas y procedimientos por el resto de su vida: cambios de batería, revisión o reemplazo de algún cable que no funcione, entre otros. Si el caso lo amerita, no debe existir duda de realizar el implante, pero si la bradicardia tiene alguna razón reversible o no le produce síntomas al paciente, le estaríamos haciendo más daño que bien al implantarle un marcapaso. Una evaluación exhaustiva antes de tomar esta decisión es importante.
Las Taquicardias
El otro gran grupo de arritmias son las taquicardias. Es importante reconocer que no todo pulso por encima de 100 latidos por minuto es anormal. La taquicardia sinusal, definida como un pulso por encima de 100 latidos por minuto, usualmente se debe a aumento en la actividad física o es un reflejo de alguna enfermedad aguda como una infección, deshidratación, hipertiroidismo, anemia, dolor y hasta condiciones como ansiedad generalizada. La clave en estos casos es tratar la causa principal.
Las taquicardias se pueden originar tanto en los atrios como en los ventrículos. Las arritmias auriculares más comunes son los prematuros atriales, las arritmias supraventriculares y la fibrilación auricular.
Los prematuros atriales son relativamente comunes tanto en hombre como en mujeres y usualmente se asocian a altos niveles de estrés, uso de estimulantes o focos ectópicos automáticos. Las arritmias supra ventriculares son arritmias que se originan en la parte superior del corazón y son comunes tanto en adolescentes como personas de edad media. La fibrilación atrial es la arritmia mas común a nivel mundial. Los pacientes con fibrilación atrial son usualmente, pacientes de la tercera edad con hipertensión, obesidad, enfermedad coronaria, diabetes, enfermedad valvular, fallo cardiaco, entre otras.
El tratamiento de las arritmias originarias de los atrios depende de la etiología de esta. Los prematuros atriales usualmente se tratan con medicamentos para suprimirlos. En raras ocasiones se recomienda la ablación para eliminar estos prematuros. Las taquicardias supra ventriculares tienen una alta tasa de curación, sobre un 95%, con el procedimiento de la ablación.
La fibrilación auricular tiene distintas vertientes de tratamiento. Primero se debe estratificar el riesgo de un evento cardioembólico, ya que esta arritmia se asocia a formación de coágulos dentro del corazón con embolización a otras partes del cuerpo, sobre todo al cerebro, causando eventos isquémicos cerebrovasculares. A pacientes con un riesgo moderado a alto se le debe ofrecer terapia de anticoagulación para prevenir eventos cardioembólicos. La otra forma de manejo de la fibrilación atrial es el control de frecuencia versus el control de ritmo. Esto está dictado por la presencia o ausencia de síntomas asociados a la arritmia: comúnmente falta de aire y palpitaciones. En pacientes con síntomas asociados a eventos frecuentes de fibrilación atrial, la terapia de control de ritmo es más beneficiosa, ya sea con el uso de medicamentos antiarrítmicos o procedimientos como la cardioversión eléctrica o la ablación. En pacientes con síntomas mínimos o asintomáticos, sobre todo pacientes de la tercera edad, la terapia de control de frecuencia es recomendada sobre el control de ritmo para minimizar los efectos secundarios del uso de antiarrítmicos y de riesgos asociados a procedimiento. Independientemente de la estrategia que se escoja para el paciente, la anticoagulación es de gran importancia para el paciente que lo amerita.
Las taquicardias ventriculares pueden ocurrir tanto en pacientes sin ninguna condición cardiaca preexistente, casos idiopáticos, como en pacientes con enfermedad estructural, siendo la enfermedad coronaria el grupo de pacientes más común. Las taquicardias ventriculares idiopáticas usualmente se deben a prematuros ventriculares que se generan como focos ectópicos en distintas partes del ventrículo, que, en forma sostenida, producen eventos de taquicardias asociadas a síntomas como palpitaciones, mareos o sincope. El tratamiento de estas taquicardias es inicialmente médico, con el uso de medicamentos para suprimir o controlar estas arritmias. Sin embargo, si el paciente continua con eventos de taquicardia asociados a síntomas o a disminución de la función cardiaca, el procedimiento de la ablación está indicado para controlar, o en muchas ocasiones, curar la condición.
Las taquicardias ventriculares asociadas a enfermedad estructural representan un riesgo alto de mortalidad para los pacientes. En estos casos, se comienza con medicamentos para tratar la condición de fallo cardiaco, sobre todo los beta bloqueadores, los cuales tienen propiedades antiarrítmicas en estos pacientes. Sin embargo, en pacientes con disfunción ventricular izquierda con una fracción de expulsión de un 35% o menos, la implantación de un desfibrilador está indicado para mejorar la sobrevida de estos pacientes. El uso de medicamentos antiarrítmicos en pacientes con taquicardias ventriculares tiene un efecto neutral en la mortalidad de los pacientes y solo se ha probado, sobre todo el medicamento amiodarona, que su beneficio principal es disminuir los eventos de arritmias y síntomas asociados. La ablación en pacientes con taquicardias ventriculares en presencia de enfermedad estructural es un procedimiento complejo, donde también no se ha probado un beneficio en términos de reducción en mortalidad, sino que su beneficio mayor es prevenir arritmias recurrentes y por ende descargas del desfibrilador y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
En fin, las arritmias cardiacas son condiciones comunes tanto en pacientes sin condiciones cardiacas preexistentes, como en pacientes con condiciones cardiacas, como enfermedad coronaria o fallo cardiaco. El tipo de arritmia, los síntomas asociados y el impacto que pueda tener en la sobrevida del paciente, son los factores que influirán en la selección de tratamiento de estas.