La iniciativa parte desde Puerto Rico por un grupo de investigadores de la Escuela de Farmacia del Recinto de Ciencias Médicas (RCM).
Por: Belinda Burgos
Los laboratorios puertorriqueños continúan su esfuerzo en beneficio de la búsqueda de soluciones para pacientes que no responden al tratamiento de clopidogrel.
En entrevista con la Revista Medicina y Salud Pública (MSP), el Dr. Jorge Duconge, catedrático de la Escuela de Farmacia del Recinto de Ciencias Médicas (RCM) resaltó la importancia de continuar el esfuerzo por brindar un tratamiento acertado a pacientes cardiovasculares que no respondan a este tipo de tratamiento con el fin de evitar un infarto.
Por tal razón, el equipo de científicos lidera aún un estudio clínico donde reclutan pacientes cardiovasculares de diferentes hospitales de la isla, en su mayoría, aquellos que acuden al Centro Cardiovascular de Puerto Rico y el Caribe.
Los criterios clínicos de la muestra deben ser pacientes que hayan presentado un infarto y a quienes deben someterse un procedimiento PCE, que es cuando se pone una malla o stent para revascularizar o llevar sangre a través de las arterias coronarias.
Necesidad del estudio
Tras ser dados de alta muchos pacientes después del evento cardíaco, estos requieren antiagregante plaquetario, un medicamento que evita la agregación de las plaquetas, células que forman el trombo y, lo habitual es que se administre como primera línea de tratamiento el clopidogrel (Plavix), cubierto por los planes médicos.
Sin embargo, se ha evidenciado que en promedio de un 30 a 33 % de los pacientes son resistentes a este medicamento que por si solo, no les brinda mejoría, estableció.
“El medicamento tiene que activarse en el cuerpo, en el órgano del hígado a través de un proceso metabólico para que pueda tener el efecto de inhibir la agregación de las plaquetas y esto no funciona bien en todas las personas”, explicó el doctor a MSP.
Explicó que esto pudiera ocurrir por diferentes factores, entre ellos la genética, que hace que en el paciente que tenga metalizadores pobres y que el hígado no se active y es como si el paciente recibiera agua en lugar de medicamentos, ya que no genera los efectos esperados. En este escenario el paciente podría desarrollar trombosis y a través de la malla con el que se creía se estaba tratando, va a infartar nuevamente e incluso existe la posibilidad de fallecer.
Aunque existen medicamentos alternativos, en muchos casos funciona como acción correctiva para el clopidogrel y no como primera opción de tratamiento.
“Lo que proponemos en nuestro enfoque es anticiparnos a eso através de la realización de una prueba genética que se hace para detectar si mi paciente es uno de esos pacientes resistentes al tratamiento y yo poder antes de darle el clopidogrel, tomar una decisión de cambiárselo a un medicamento que va a funcionar y evitar que el paciente infarte. Por eso se llama medicina personalizada porque se basa en conocimientos principalmente de la genética del paciente para preventivamente determinar quién es el que realmente se beneficia de qué medicamentos y qué dosis requiere”, explicó el catedrático.
El estudio en curso permite con base en la evidencia científica determinar cuál es el medicamento correcto para que estos 3 de cada 10 personas que están siendo resistentes al clopidogrel y los pacientes en general, no regresen de nuevo con infarto por inefectividad del medicamento principalmente indicado.
El estudio está financiado por una subvención (grant federal # U54 MD007600) de NIH, NIMHD, a través del programa RCMI (Research Center in Minority Institutions) de la Universidad de Puerto Rico y el Recinto de Ciencias Médicas. Adicionalmente, el estudio está debidamente autorizado por IRB (comité ética y protección participantes en estudios en humanos).
Además, es el primer estudio que se realiza en la población de hispanos del Caribe y el objetivo es traer esta medicina a este grupo poblacional en Puerto Rico.
Variantes genéticas resistentes a plavix
Hay dos variantes o dos genes que en la población de Puerto Rico predicen resistencia al medicamento clopidogrel (Plavix), un antiagregante plaquetario usado en pacientes cardiovasculares que infartan (o sea, con síndrome coronario agudo o enfermedad arterio-coronarias que requieren una malla o stent mediante un procedimiento llamado PCI). Los genes son CYP2C19 y PON1, el primero codifica para enzima citocromo P450 isoforma 2C19 que metaboliza y activa en hígado al medicamento clopidogrel y el segundo codifica para paraoxonasa, que también participa en activación del medicamento en el paciente y adicional se relaciona con oxidación de lípidos y niveles de LDLc (colesterol malo) en la placa ateroesclerótica en arterias.
Dentro de la población con síndrome coronario agudo, es decir, los pacientes que infartan, esta es la resistencia más importante que se ha identificado con el riesgo de falla al tratamiento.
Población de estudio
Hasta el momento se cuenta con un número de 556 pacientes y se planean reclutar en total 750 considerando el número poblacional.
De ellos, un 35% son casos y 65% controles y para su elección se tienen en cuenta ciertos criterios de inclusión, en donde se busca hacer partícipe a una población amplia, para que no sea limitado incluyendo a pacientes con enfermedad periférica arterial y enfermedad arteria coronaria que no necesariamente tiene que haber infartado dos veces, con el único fin de reducir sustancialmente el riesgo de efectos adversos cardiovasculares
Buscan validar algoritmo
Lo más innovador de esta investigación es que el equipo busca validar un algoritmo que detecta al paciente que presenta resistencia al medicamento tras la evaluación de sus pruebas genéticas, y se sugiere al médico un cambio en el medicamento, brindando uno alternativo que no tenga ese problema de forma temprana.
“La idea es que, al nosotros implementar el algoritmo, podemos reducir esa cantidad de eventos adversos significativamente previniéndolos en más de un 50%”, expuso el Dr. Duconge,
Dicho algoritmo toma en cuenta la genética del paciente, las características clínicas del paciente y entiende que hay pacientes como los diabéticos que están más en riesgo, así como las mujeres que tienen más riesgo que los hombres, se evalúa la edad del paciente y combinando todas esas variables se desarrolla un modelo que calcula un score de riesgo y si éste está por encima de 2, indica que el paciente debe cambiarse a un medicamento alternativo porque el riesgo es el doble y por tanto, no es justificable darle plavix, detalló a este medio el investigador.
Se espera que a futuro exista un plan genético de cada persona y así el médico podrá conocer el historial sin acudir a prueba genética.
“Ahora mismo, para el momento del estudio lo que hacemos es que en el momento en el que el paciente es admitido en el hospital, los médicos que están participando en el estudio nos avisan, se hace el proceso de consentimiento para participar en el estudio, se toma una muestra de sangre y se realiza la prueba genética esperando un resultado entre 24 y 48 horas, así se toma la información y se le envía al clínico”, explicó el Dr. Duconge,
Esta opción de tratamiento personalizado se está implementando como parte del estudio clínico, pero no como parte de la clínica médica rutinaria, hasta que no se valide que lo propuesto trae beneficio para la población estudiada, sin embargo, debe resaltarse que el equipo de cardiólogos ha dado respuestas muy positivas.
“En un sentido amplio los cardiólogos entienden que esto puede ser una ayuda en la toma de sus decisiones, quizás la preocupación más grande de ellos es que al tener que hacer estas pruebas suponga un costo adicional para el paciente porque a lo mejor, el plan médico no se lo va a cubrir, y lo otro que les preocupa, es el tiempo entre la práctica de la prueba y obtener el resultado al ser un servicio de un laboratorio externo”, dijo.
Aunque aún falta validar parte del algoritmo, habría que educar a los médicos y demostrar el hecho de que es costo efectivo.
“Estoy bien convencido de que las pruebas genéticas harán parte de la medicina del futuro, esa es la medicina del futuro y obviamente tenemos que irnos preparando desde ya y la educación de los profesionales de la salud es un paso importante a este futuro”, concluyó.