Con información de ADA
La más reciente actualización, realizada por la American Diabetes Association (ADA), en 2019, incluye las recomendaciones de práctica clínica, en el que su objetivo es proporcionar los componentes de la atención en pacientes con diabetes, las metas y pautas generales del tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención.
El documento, "Estándares de atención médica en la diabetes" publicado en Diabetes Care, incluye todas las recomendaciones actuales de práctica clínica del grupo relacionadas con el tratamiento y la atención de la diabetes.
Cambios generales
El campo de la atención a la diabetes está cambiando rápidamente a medida que continúan surgiendo nuevas investigaciones, tecnologías y tratamientos que pueden mejorar la salud y el bienestar de las personas con diabetes. Con actualizaciones anuales desde 1989, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) ha sido durante mucho tiempo un líder en la producción de pautas que capturan el estado más actual del campo.
Con ese fin, los "Estándares de atención médica en la diabetes" (Estándares de atención) ahora incluyen una sección dedicada a la tecnología de la diabetes, que contiene material preexistente que anteriormente se encontraba en otras secciones que se ha consolidado, así como nuevas recomendaciones.Aunque los niveles de evidencia para varias recomendaciones se han actualizado, estos cambios no se abordan a continuación, ya que las recomendaciones clínicas se han mantenido igual. Los cambios en el nivel de evidencia de, por ejemplo, E a C no se indican a continuación. Los Estándares de Atención 2019 contienen, además de muchos cambios menores que aclaran recomendaciones o reflejan nuevas pruebas, las siguientes revisiones más sustanciales.
Cambios de sección
Sección 1. Mejora de la atención y promoción de la salud en las poblaciones
Se incluyó información adicional sobre los costos financieros de la diabetes para las personas y la sociedad.
Debido a que la telemedicina es un campo en crecimiento que puede aumentar el acceso a la atención de los pacientes con diabetes, se agregó una discusión sobre su uso para facilitar la entrega remota de información clínica y servicios relacionados con la salud.
Sección 2. Clasificación y diagnóstico de la diabetes
Con base en los nuevos datos, los criterios para el diagnóstico de diabetes se cambiaron para incluir dos resultados anormales de la misma muestra (es decir, glucosa plasmática en ayunas y A1C de la misma muestra).
La sección se reorganizó para mejorar el flujo y reducir la redundancia.
Se identificaron condiciones adicionales que pueden afectar la precisión de la prueba de A1C, incluido el período posparto.
Sección 3. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2
Esta sección se movió (anteriormente era la Sección 5) y ahora se encuentra antes de la sección de Manejo del estilo de vida para reflejar mejor la progresión de la diabetes tipo 2.
La sección de nutrición se actualizó para resaltar la importancia de la pérdida de peso para las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso u obesidad.
Debido a que fumar puede aumentar el riesgo de diabetes tipo 2, se agregó una sección sobre el uso y el abandono del tabaco.
Sección 4. Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades
Sobre la base de un nuevo informe de consenso sobre la diabetes y el lenguaje, se agregó un nuevo texto para guiar el uso del lenguaje por parte de los profesionales de la salud para comunicarse sobre la diabetes con personas con diabetes y audiencias profesionales en un estilo informativo, empoderador y educativo.
Se agregó una nueva figura del informe de consenso de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) de la ADA sobre el ciclo de decisiones del cuidado de la diabetes para enfatizar la necesidad de una evaluación continua y una toma de decisiones compartida para lograr los objetivos de la atención médica y evitar la inercia clínica.
Se agregó una nueva recomendación para resaltar explícitamente la importancia del equipo de atención de la diabetes y enumerar los profesionales que integran el equipo.
Se revisó la tabla que enumera los componentes de una evaluación médica integral y se utilizó la sección sobre evaluación y planificación para crear una nueva tabla.
Se agregó una nueva tabla que enumera los factores que aumentan el riesgo de hipoglucemia asociada al tratamiento.
Se agregó una recomendación para incluir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) de 10 años como parte de la evaluación general del riesgo.
La sección sobre la enfermedad del hígado graso se revisó para incluir un texto actualizado y una nueva recomendación sobre cuándo realizar pruebas para detectar la enfermedad del hígado.
Sección 5. Manejo del estilo de vida
La evidencia continúa sugiriendo que no existe un porcentaje ideal de calorías provenientes de carbohidratos, proteínas y grasas para todas las personas con diabetes. Por lo tanto, se agregó más discusión sobre la importancia de la distribución de macronutrientes basada en una evaluación individualizada de los patrones de alimentación actuales, preferencias y metas metabólicas. Se agregaron consideraciones adicionales a las secciones de patrones de alimentación, distribución de macronutrientes y planificación de comidas para identificar mejor a los candidatos para los planes de comidas, específicamente para los patrones de alimentación bajos en carbohidratos y las personas que están embarazadas o en período de lactancia, que tienen o están en riesgo de sufrir trastornos alimentarios, que tienen enfermedad renal y están tomando inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa. No existe un patrón de alimentación único para todas las personas con diabetes, y la planificación de las comidas debe ser individualizada.
Se modificó una recomendación para alentar a las personas con diabetes a reducir el consumo de bebidas endulzadas con azúcar y no endulzadas con nutrientes y utilizar otras alternativas, con énfasis en la ingesta de agua.
La recomendación de consumo de sodio se modificó para eliminar la restricción adicional que estaba potencialmente indicada para las personas con diabetes e hipertensión.
Se agregó una discusión adicional a la sección de actividad física para incluir el beneficio de una variedad de actividades físicas para el tiempo libre y ejercicios de flexibilidad y equilibrio.
La discusión sobre los cigarrillos electrónicos se amplió para incluir más información sobre la percepción del público y cómo su uso para ayudar a dejar de fumar no fue más eficaz que la "atención habitual".
Sección 6. Objetivos glucémicos
Esta sección ahora comienza con una discusión de las pruebas de A1C para resaltar la centralidad de las pruebas de A1C en el manejo glucémico.
El texto y las recomendaciones del autocontrol de la glucosa en sangre y el control continuo de la glucosa se trasladaron a la nueva sección de Tecnología para la diabetes.
Para enfatizar que los riesgos y beneficios de los objetivos glucémicos pueden cambiar a medida que la diabetes progresa y los pacientes envejecen, se agregó una recomendación para reevaluar los objetivos glucémicos con el tiempo.
La sección se modificó para alinearse con las actualizaciones de los estándares de vida realizadas en abril de 2018 con respecto a la definición de consenso de hipoglucemia.
Sección 7. Tecnología de la diabetes
Esta nueva sección incluye nuevas recomendaciones, la sección de automonitorización de la glucosa en sangre anteriormente incluida en la Sección 6 "Objetivos glucémicos" y una discusión sobre los dispositivos de administración de insulina (jeringas, bolígrafos y bombas de insulina), medidores de glucosa en sangre, monitores continuos de glucosa (en tiempo real e intermitentemente escaneados ["flash"]) y dispositivos automáticos de administración de insulina.
La recomendación de usar el autocontrol de la glucosa en sangre en personas que no usan insulina se modificó para reconocer que el control de rutina de la glucosa tiene un beneficio clínico adicional limitado en esta población.
Sección 8. Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2
Se modificó una recomendación para reconocer los beneficios de realizar un seguimiento del peso, la actividad, etc., en el contexto de lograr y mantener un peso saludable.
Se agregó una sección breve sobre dispositivos médicos para bajar de peso, que actualmente no se recomiendan debido a los datos limitados en personas con diabetes.
Las recomendaciones para la cirugía metabólica se modificaron para alinearse con las guías recientes, citando la importancia de considerar las comorbilidades más allá de la diabetes al contemplar la idoneidad de la cirugía metabólica para un paciente determinado.
Sección 9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
La sección sobre el tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 se modificó significativamente para alinearse, según la actualización de los estándares de vida en octubre de 2018, con el informe de consenso de la ADA-EASD sobre este tema. Esto incluye la consideración de factores clave del paciente: a) comorbilidades importantes como ASCVD, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca, b ) riesgo de hipoglucemia, c ) efectos sobre el peso corporal, d ) efectos secundarios, e ) costos y f ) preferencias del paciente.
Para alinearse con el informe de consenso de la ADA-EASD, se revisó el enfoque de la terapia con medicamentos inyectables. Una recomendación de que, para la mayoría de los pacientes que necesitan la mayor eficacia de un medicamento inyectable, un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón debe ser la primera opción, antes que la insulina.
Se agregó una nueva sección sobre la técnica de inyección de insulina, enfatizando la importancia de la técnica para la dosificación adecuada de insulina y la evitación de complicaciones (lipodistrofia, etc.).
La sección sobre tratamientos farmacológicos no insulínicos para la diabetes tipo 1 se abrevió, ya que generalmente no se recomiendan.
Sección 10. Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos
Por primera vez, esta sección cuenta con el respaldo del American College of Cardiology. Se agregó texto adicional para reconocer la insuficiencia cardíaca como un tipo importante de enfermedad cardiovascular en personas con diabetes para su consideración al determinar el cuidado óptimo de la diabetes.
Las recomendaciones de presión arterial se modificaron para enfatizar la importancia de la individualización de los objetivos en función del riesgo cardiovascular.
Se incluyó una discusión sobre el uso apropiado de la calculadora de riesgo de ASCVD y se modificaron las recomendaciones para incluir la evaluación del riesgo de ASCVD a 10 años como parte de la evaluación general del riesgo y para determinar los enfoques de tratamiento óptimos.
La recomendación y el texto sobre el uso de aspirina en prevención primaria se actualizaron con nuevos datos.
Para alinearse con el informe de consenso de ADA-EASD, se agregaron dos recomendaciones para el uso de medicamentos que han demostrado un beneficio cardiovascular en personas con ASCVD, con y sin insuficiencia cardíaca.
Sección 11. Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies
Para alinearse con el informe de consenso de la ADA-EASD, se agregó una recomendación para que las personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica consideren agentes con beneficio comprobado con respecto a los resultados renales.
La recomendación sobre el uso de la telemedicina en el cribado de la retina se modificó para reconocer la utilidad de este enfoque, siempre que se realicen las derivaciones adecuadas para un examen ocular completo.
La gabapentina se agregó a la lista de agentes a considerar para el tratamiento del dolor neuropático en personas con diabetes según los datos sobre la eficacia y el potencial de ahorro de costos.
La sección de gastroparesia incluye una discusión de algunas modalidades de tratamiento adicionales.
La recomendación de que los pacientes con diabetes se inspeccionen los pies en cada visita se modificó para incluir solo a aquellos con alto riesgo de ulceración. Los exámenes anuales siguen siendo recomendados para todos.
Sección 12. Adultos mayores
Se agregó una nueva sección y recomendación sobre el manejo del estilo de vida para abordar las necesidades y consideraciones únicas de nutrición y actividad física para los adultos mayores.
Dentro de la discusión sobre la terapia farmacológica, se introdujo la desintensificación de los regímenes de insulina para ayudar a simplificar el régimen de insulina para que coincida con las capacidades de autocontrol del individuo. Se agregó una nueva figura que proporciona un camino para la simplificación. También se agregó una nueva tabla para ayudar a guiar a los proveedores que consideren la simplificación y desintensificación / deprescripción del régimen de medicamentos en adultos mayores con diabetes.
Sección 13. Niños y adolescentes
Se agregó un lenguaje introductorio al comienzo de esta sección para recordarle al lector que la epidemiología, la fisiopatología, las consideraciones del desarrollo y la respuesta a la terapia en la diabetes de inicio pediátrico son diferentes de la diabetes en adultos, y que también existen diferencias en la atención recomendada para niños y adolescentes. con diabetes tipo 1 en contraposición a la diabetes tipo 2.
Se agregó una recomendación para enfatizar la necesidad de un examen de detección de trastornos alimentarios en los jóvenes con diabetes tipo 1 a partir de los 10-12 años de edad.
Con base en nueva evidencia, se agregó una recomendación que desalienta el uso de cigarrillos electrónicos en los jóvenes.
La discusión sobre la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes se amplió significativamente, con nuevas recomendaciones en varias áreas, que incluyen detección y diagnóstico, manejo del estilo de vida, manejo farmacológico y transición de la atención a proveedores adultos. Se agregaron nuevas secciones y / o recomendaciones para la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes para objetivos glucémicos, cirugía metabólica, nefropatía, neuropatía, retinopatía, enfermedad del hígado graso no alcohólico, apnea obstructiva del sueño, síndrome de ovario poliquístico, enfermedad cardiovascular, dislipidemia, pruebas de función cardíaca y factores psicosociales. Se agregó la Figura 13.1 para brindar orientación sobre el manejo de la diabetes en jóvenes con sobrepeso.
Sección 14. Manejo de la diabetes durante el embarazo
Ahora se recomienda a las mujeres con diabetes preexistente que se administren su atención en una clínica multidisciplinaria para mejorar los resultados de la diabetes y el embarazo.
Se ha puesto mayor énfasis en el uso de insulina como medicamento preferido para tratar la hiperglucemia en la diabetes mellitus gestacional, ya que no atraviesa la placenta en un grado mensurable y en cómo la metformina y la gliburida no deben usarse como agentes de primera línea ya que ambos cruzan el placenta al feto.
Sección 15. Cuidado de la diabetes en el hospital
Debido a su capacidad para mejorar las tasas de reingreso hospitalario y el costo de la atención, se agregó una nueva recomendación que pide a los proveedores que consideren consultar con un equipo especializado en el manejo de la diabetes o la glucosa, cuando sea posible, al atender a pacientes hospitalizados con diabetes.
Sección 16. Defensa de la diabetes
Se agregó a esta sección la declaración de la ADA “Grupo de trabajo sobre accesibilidad y asequibilidad de la insulina: conclusiones y recomendaciones”. Publicada en 2018, esta declaración recopiló información pública y convocó una serie de reuniones con las partes interesadas a lo largo de la cadena de suministro de insulina para conocer cómo cada entidad afecta el costo de la insulina para el consumidor, un tema importante para la ADA y las personas que viven con diabetes.