Para seleccionar estas condiciones, se evalúa el impacto económico y la agudeza de cada condición, es decir, la cantidad de servicios que requiere el paciente para su tratamiento.
Por: María Camila Sánchez
Desde la Fundación Luis Muñoz Marín, el pasado sábado 13 de julio se llevó a cabo la tercera edición de ´Salud en tus Manos´ titulada Salud sin Barreras, un encuentro entre médicos, representantes de las organizaciones de pacientes y la Administradora de Seguros de Salud de Puerto Rico, con el fin de dar respuesta a las peticiones planteadas por el gremio de la salud para mejorar el servicio del mismo, en diciembre de 2023.
Una de las propuestas planteadas hacía referencia a la necesidad de ampliar la cubierta especial para beneficiar a más pacientes.
¿Cómo se eligen las condiciones que están bajo la Cubierta Especial?El ingreso a la cubierta especial se activa en el momento en que el paciente recibe el diagnóstico, excepto en dos condiciones: el fallo cardíaco congestivo y el autismo, las cuales tienen un período preliminar para acelerar la evaluación y el acceso a los servicios necesarios.
Año a año se reciben múltiples solicitudes de distintas condiciones para incluirlas a la cubierta especial. Actuarialmente, se evalúa el impacto económico y la agudeza de cada condición, es decir, la cantidad de servicios que requiere el paciente para su tratamiento.
La Lcda. Roxanna Rosario, directora ejecutiva de ASES, explicó que se han estado implementando iniciativas particulares para el cuidado de la salud de pacientes con condiciones cardiovasculares, asma, diabetes, entre otras.
Además de considerar el análisis de impacto actuarial para las renovaciones de primas, el volumen de pacientes y la identificación de fondos, también se preparan políticas clínicas, guías de cubierta especial y se actualizan los documentos estandarizados de la ASES para el manejo administrativo de la cubierta especial.
"La aseguradora tiene la responsabilidad de contratar con médicos primarios", argumentó la Lcda. Milagros Soto, Administradora de Cumplimiento y Asuntos Clínicos de ASES. "El paciente tiene la oportunidad de escoger su grupo médico primario dentro de un modelo, y tiene que recibir sus visitas, sus medicamentos y sus tratamientos conforme a la guía que le va a hacer su médico primario".
En las primeras visitas al médico primario, se recomienda realizar exámenes de todo tipo para detectar cualquier anomalía desde el momento de la integración al plan. Con esto no solo se identifica el plan de tratamiento que debe seguir el paciente, qué tan continuo debe ser su seguimiento, sino para abordar cualquier determinante social que tenga el paciente.
Condiciones que hacen parte de la Cubierta Especial
Al día de hoy, la Cubierta Especial está compuesta por 26 enfermedades, entre las que se destacan el Síndrome Hermansky Pudlak, anemia aplásica, artritis reumatoide, autismo, cáncer, cáncer de piel (melanoma y carcinomas in situ), enfermedad renal crónica en estadios avanzados, esclerodermia, esclerosis múltiple y esclerosis lateral amiotrófica, fibrosis quística y hemofilia.
Del mismo modo se encuentra la lepra, el lupus eritematoso sistémico, la tuberculosis, VIH/SIDA, hipertensión pulmonar, hepatitis C, disquinesia ciliar primaria, paladar hendido y enfermedades inflamatorias intestinales, como enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa.
Determinante sociales
Siguiendo esta línea, la Lcda. Rosario señala que estos factores se deben tener en cuenta, y "se han dejado a discreción con unas guías que hay bajo contrato, que cada MCO (Managed Care Organization) establezca las preguntas necesarias y las herramientas para recolectar esta información".
Y es de suma necesidad, pues bajo el programa medicaid se reconocen a los determinantes sociales como un factor de impacto en el estado de salud. Por ello, Rosario señala que es necesario adoptar una estrategia de estructuración para que las aseguradoras tengan contacto con las organizaciones comunitarias. De esta manera, se lograría "coordinar los servicios que necesitan, que no están cubiertos a través del fondo Medicaid pero que, probablemente, la organización sí lo cubriría".
Enfermedades crónicas de mayor prevalencia en Puerto Rico
Las condiciones de mayor morbilidad en Puerto Rico, según las ejecutivas, son las infecciones respiratorias (22.92%), hipertensión (17.26%), diabetes (15.24%), seguidas de los desórdenes de lípidos en el metabolismo (12,51) y trastornos de la tiroides (11.01%).
"Puerto Rico es uno de los territorios con mayor prevalencia de condiciones tiroideas en la nación completa, y hemos mantenido el despacho de medicamentos de marca al paciente que así lo necesite por el narrow therapeutic index, y esto no es así en Estados Unidos", comentó la Lcda. Soto. "Allá, si usted tiene condición de la tiroides le van a dar levotiroxina, pero no tiene la oportunidad al médico de dar medicamento de marca al paciente".
Asimismo, dentro de la lista se encuentra la anemia (10.10%), las infecciones virales (8.89%), enfermedades cardiovasculares (8.08%), cáncer (6.40%) y asma (5.45%).