Las guías fueron respaldadas por el Colegio Estadounidense de Reumatología y la Fundación de Vasculitis.
Por: Yolimarian Torres
Un total de tres nuevas guías fueron avaladas por el Colegio Estadounidense de Reumatología (ACR por sus siglas en inglés), en asociación con la Fundación de Vasculitis.
Dichos documentos ofrecen recomendaciones basadas en la evidencia para atender y tratar seis formas diferentes de vasculitis sistémica.
"No es infrecuente que muchos reumatólogos tengan experiencia relativamente limitada en la atención de pacientes con vasculitis", comentó la coautora, Dra. Sharon Chung, directora de la Clínica de Vasculitis de la Universidad de California en San Francisco, Estados Unidos.
"Y con la experiencia limitada vienen la ansiedad y las preocupaciones en torno a si se trata o no se trata adecuadamente a los pacientes. En primer lugar, estas guías son para ayudar a los reumatólogos que pueden no tener experiencia en el tratamiento de pacientes con vasculitis, para proporcionarles un marco de referencia que puedan utilizar".
La guía, la primera en ser producida y aprobada tanto por el Colegio Estadounidense de Reumatología como por la Fundación de Vasculitis, fue publicada el 8 de julio en Arthritis & Rheumatology y Arthritis Care & Research.
Para evaluar la expansión reciente en las opciones de diagnóstico y tratamiento de diversas formas de vasculitis, el Colegio Estadounidense de Reumatología reunió a un equipo de revisión de estudios publicados y un panel de pacientes de 11 personas, así como un panel para votar, representado por 9 reumatólogos, 5 reumatólogos pediátricos y 2 pacientes, con el fin de evaluar la evidencia, proporcionar opinión y formular y votar por las recomendaciones, respectivamente.
Las guías abarcan seis tipos de vasculitis: una se enfoca en la arteritis de células gigantes y la arteritis de Takayasu, otra sobre poliarteritis nodosa, y una última sobre tres formas de vasculitis relacionadas con anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo-vasculitis asociada: granulomatosis con poliangeítis, poliangeítis microscópica y granulomatosis eosinofílica con poliangeítis.
Al igual que con otras guías, estas tres fueron elaboradas mediante la metodología GRADE (Gradación de Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y Evaluación), que se utilizó para calificar la calidad de la evidencia reunida. Para que se publique una recomendación, es necesario un consenso de 70 % o más del panel de votación.
Guía sobre arteritis de células gigantes y arteritis de Takayasu
En relación con la atención y el tratamiento de la arteritis de células gigantes y la arteritis de Takayasu, la guía ofrece 42 recomendaciones y tres declaraciones de postura actualizadas. Debido a la baja calidad de la evidencia ("que refleja la escasez de estudios clínicos aleatorizados sobre esas enfermedades", señalaron los autores) solo una de las recomendaciones para la arteritis de células gigantes y una para la arteritis de Takayasu son firmes; las restantes son condicionales.
En el caso de los pacientes con arteritis de células gigantes la guía recomienda firmemente el seguimiento clínico a largo plazo en vez de ningún seguimiento clínico para todas las personas en remisión clínica evidente. Otras recomendaciones notables son a favor de los glucocorticoesteroides orales con tocilizumab en vez de glucocorticoides orales solos en caso de un nuevo diagnóstico de arteritis de células gigantes, añadiendo un inmunosupresor no glucocorticoide oral a los glucocorticoides orales para pacientes con arteritis de células gigantes y afección activa de vasos grandes extracraneales, y preferir la biopsia de arteria temporal como su "prueba de elección diagnóstica por el momento".
"Los europeos por lo general se sienten más cómodos basándose en la ecografía de la arteria temporal", manifestó el Dr. Robert F. Spiera, director del programa de vasculitis y esclerodermia en el Hospital for Special Surgery, en Nueva York, Estados Unidos. Pero en Estados Unidos la ecografía no está sistematizada y "las guías del Colegio Estadounidense de Reumatología recomendaron la biopsia para establecer el diagnóstico en pacientes con cuadros clínicos craneales, mientras que en la guía de la EULAR se consideró que la ecografía era preferible a la biopsia".[4]
"Aunque en Estados Unidos contamos con ecografía de la arteria temporal, simplemente no tenemos la experiencia en este momento para realizar o interpretar la prueba como los reumatólogos europeos. Pero creo que todos tenemos la expectativa de que en el futuro mejorará la experiencia con la ecografía de la arteria temporal, de manera que podamos utilizar esa prueba en vez de una biopsia invasiva", coincidió la Dra. Chung.
El Dr. Spiera, quien no fue coautor de ninguna de las guías, también resaltó la recomendación condicional de las imágenes vasculares no invasivas de los vasos grandes en pacientes con un nuevo diagnóstico de arteritis de células gigantes.
"Es bien conocido que una porción considerable de pacientes con arteritis de células gigantes tiene datos no reconocidos de afección de vasos grandes, y los pacientes con arteritis de células gigantes en general tienen más riesgo de aneurismas ulteriores en el curso de la enfermedad", indicó. Esas guías recomiendan la detección sistemática, incluso en pacientes con cuadros clínicos puramente craneales, de la afección de vasos grandes con estudios por imágenes para identificar en la medida de lo posible pacientes con más riesgo de estas complicaciones posteriores.
"Lo que no ofrecieron fueron recomendaciones sobre cómo dar seguimiento a esto en las imágenes, lo que es un interrogante importante y hasta el momento no resuelto", añadió.
En el caso de los pacientes con arteritis de Takayasu la guía recomienda firmemente el seguimiento clínico a largo plazo en vez de ningún seguimiento para todos los pacientes que estén en remisión clínica evidente. Otras recomendaciones condicionales son optar por un agente inmunosupresor que no sea glucocorticoide, como metotrexato o un inhibidor del factor de necrosis tumoral, en vez de tocilizumab como tratamiento inicial, debido a que "la eficacia de tocilizumab en la arteritis de Takayasu no se ha establecido hasta el momento".
Guía sobre la vasculitis asociada
En relación con la atención y el tratamiento de granulomatosis con poliangeítis, poliangeítis microscópica y granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, la guía ofrece 41 recomendaciones y 10 declaraciones de postura actualizadas. Todas las recomendaciones fueron condicionales y muchas abordan de forma conjunta granulomatosis con poliangeítis y poliangeítis microscópica, pues como señalaron los autores, "en los estudios experimentales se ha inscrito a ambos grupos y se han presentado los resultados de estas enfermedades de forma conjunta".
Una notable recomendación es su preferencia por rituximab en vez de ciclofosfamida para la inducción de la remisión y por rituximab en vez de metotrexato o azatioprina para el mantenimiento de la remisión en pacientes con granulomatosis con poliangeítis o poliangeítis microscópica grave. "No creo que esto sorprenda a las personas, pero creo que reafirma hacia dónde se está dirigiendo nuestra práctica actual", destacó la Dra. Chung.
El Dr. Spiera señaló: "Los estudios publicados respaldan que en pacientes con recaída de la enfermedad, el rituximab funciona mejor que la ciclofosfamida para la inducción de la remisión. Pero en estas guías, incluso ante nueva enfermedad, se recomienda rituximab como el fármaco de elección para inducir la remisión. Diría que eso es aceptable, pero se podría argumentar que tal vez esté más allá de lo que respaldan los estudios publicados, en particular en pacientes con insuficiencia renal avanzada atribuible a exacerbación de la vasculitis inicial".
Otras recomendaciones incluyen oponerse a añadir sistemáticamente plasmaféresis al tratamiento de inducción de la remisión en pacientes con granulomatosis con poliangeítis o poliangeítis microscópica con glomerulonefritis activa aunque indicaron que debía tenerse en cuenta a pacientes en alto riesgo de enfermedad renal en etapa terminal, así como preferir ciclofosfamida o rituximab a mepolizumab para la inducción de la remisión en pacientes con granulomatosis eosinofílica con poliangeítis grave.
"Para sorpresa de muchos, apoyamos más el empleo de rituximab en la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis que lo que otros esperaban, dada la escasa evidencia. Uno de los motivos de esto es la amplia experiencia que hemos tenido con rituximab en granulomatosis con poliangeítis y poliangeítis microscópica, y nuestro reconocimiento de que hay una población de pacientes con granulomatosis eosinofílica con poliangeítis positivos para anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo que parecen beneficiarse del tratamiento con rituximab", señaló la Dra. Chung.
Y aunque el panel de votación está muy a favor del tratamiento con metotrexato o azatioprina en vez de trimetoprima/sulfametoxazol para los pacientes con granulomatosis con poliangeítis en remisión, en última instancia calificaron la recomendación como condicional "debido a la falta de evidencia suficiente de gran calidad en la comparación de los dos tratamientos".
"Ha habido avances en lo que respecta a estudios clínicos bien realizados que fundamentan nuestra toma de decisiones, en particular para la vasculitis relacionada con anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo, en lo que respecta a cómo inducir y mantener la remisión. Aunque las recomendaciones fueron condicionales, creo que se dispone de datos muy sólidos para respaldar muchas de ellas", destacó el Dr. Spiera.
Guía para la poliarteritis nodosa
En relación con la atención y el tratamiento de la poliarteritis nodosa, la guía ofrece 16 recomendaciones (todas, excepto una, son condicionales) y una declaración de postura actualizada. Su fuerte recomendación fue para el tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral en vez de glucocorticoides orales en pacientes con manifestaciones clínicas de deficiencia de adenosina desaminasa 2, la que pidieron a los médicos valorar "en el contexto de un síndrome similar a poliarteritis nodosa con ictus". Otras recomendaciones condicionales son el tratamiento de pacientes con un nuevo diagnóstico de poliarteritis nodosa grave mediante ciclofosfamida y glucocorticoides orales, así como el uso de estudios por imagen vascular abdominales o biopsia cutánea profunda para ayudar a establecer un diagnóstico.
De acuerdo con los autores, en las próximas semanas se dará a conocer una cuarta guía sobre el tratamiento y la atención del síndrome de Kawasaki.