La ablación con catéter en pacientes con fibrilación auricular podría ser más eficaz que el control farmacológico del ritmo para disminuir el riesgo de demencia.
Por: Luisa Ochoa
Un nuevo estudio de cohortes señala que la magnitud del efecto del tratamiento podría depender de la estrategia de control del ritmo. El estudio parece indicar que la ablación con catéter en pacientes con fibrilación auricular podría ser más eficaz que el control farmacológico del ritmo para reducir el riesgo de demencia.
El estudio de casos equiparados de más de 38.000 adultos con fibrilación auricular mostró una reducción de 41 % en el riesgo de demencia entre los que se sometieron a la ablación con catéter después de intentar controlar el ritmo con fármacos antiarrítmicos, en comparación con los que se trataron solo con farmacoterapia para control del ritmo.
El estudio observacional, que comprende 20 años de datos, tiene grandes limitaciones y no puede confirmar con seguridad que la ablación con catéter sea mejor que los fármacos antiarrítmicos solos para reducir el riesgo de demencia en la fibrilación auricular. Pero tanto este como otros datos respaldan la idea, que aún no se ha explorado de forma aleatorizada.
Resultados apuntan a una reducción del riesgo de demencia tras la ablación con catéter
En un hallazgo secundario, el análisis mostró una reducción similar del riesgo de demencia tras la ablación con catéter, en comparación con los fármacos antiarrítmicos, en las mujeres y en los hombres, en 40% y 45%, respectivamente.
Los resultados son especialmente relevantes, "dado el mayor riesgo de demencia en el curso de la vida en las mujeres y la menor probabilidad de que se les ofrezca la ablación, lo que se ha demostrado repetidamente", comentó la Dra. Emily P. Zeitler, maestra en salud pública, del Dartmouth-Hitchcock Medical Center, en Lebanon, Estados Unidos. "Creo que esta es otra razón para intentar ser más generosos al ofrecer la ablación a las mujeres".
El tratamiento de la fibrilación auricular ha evolucionado ciertamente de forma importante entre 2000 y 2021, el periodo cubierto por el estudio. Pero un análisis de sensibilidad basado en los datos de 2010 a 2021 no mostró "ninguna diferencia significativa" en los resultados, señaló la Dra. Zeitler, quien presentó los resultados el 30 de abril en el Congreso de la Heart Rhythm Society (HRS) de 2022, llevado a cabo virtualmente y en directo en San Francisco, Estados Unidos.
La Dra. Zeitler reconoció que el estudio observacional, incluso con sus cohortes de ablación y fármacos antiarrítmicos equiparados por propensión, solo puede sugerir una preferencia por la ablación en vez de los fármacos antiarrítmicos para reducir el riesgo de demencia asociada a la fibrilación auricular. "Sabemos que hay factores de confusión no medidos y no corregibles entre esos dos grupos, así que vemos esto realmente como una generación de hipótesis".
Se trata de "un análisis bien hecho" y la conclusión de que el riesgo de demencia era menor con la ablación por catéter es "absolutamente correcta", pero solo en la medida en que el estudio y sus limitaciones lo permiten, coincidió el Dr. David Conen, maestro en salud pública, de la McMaster University, en Hamilton, Canadá, que no es coautor.
"Incluso con la equiparación por propensión, se pueden eliminar algunos tipos de confusión, pero nunca se pueden eliminar todos los problemas de sesgo de selección". Para ello, dijo al ser entrevistado, hacen falta ensayos aleatorizados.
Análisis de expertos
El Dr. Conen, que estudia el deterioro cognitivo en la fibrilación auricular como investigador principal del ensayo SWISS-AF, señaló un hallazgo secundario del análisis como prueba de tal confusión. Dijo que el descenso de casi 50 % del riesgo de muerte en el grupo sujeto a ablación, en comparación con los pacientes tratados con fármacos antiarrítmicos, no es plausible.
El hallazgo "es muy indicativo de que estas personas estaban más sanas y que hay algún tipo de sesgo de selección. Tenían menos riesgo de muerte, menos riesgo de demencia y probablemente también menos riesgo de ictus, infarto de miocardio, trombosis y cáncer porque probablemente estaban un poco más sanas que las demás", puntualizó el Dr. Conen. Los grupos tratados con ablación y con fármacos antiarrítmicos "eran dos poblaciones muy diferentes desde el principio".
El análisis se basó en datos de reclamaciones de seguros estadounidenses y de Medicare de pacientes con fibrilación auricular que se sometieron a una ablación por catéter después de al menos una prueba de tratamiento con fármacos antiarrítmicos o que surtieron recetas de al menos dos agentes antiarrítmicos diferentes en el año posterior al diagnóstico de fibrilación auricular. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de demencia, ablación de fibrilación auricular por catéter o quirúrgica, o un procedimiento valvular.
El grupo tratado con ablación y el que recibió únicamente fármacos antiarrítmicos estaban formados por 19.066 pacientes cada uno tras el emparejamiento por propensión, y los grupos estaban equilibrados con respecto a edad, sexo, tipo de seguro, puntuaciones CHA2DS2-VASc y uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina, anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios.
El riesgo global de demencia fue de 1,9 % para el grupo tratado con ablación y de 3,3 % para los pacientes que solo recibieron fármacos antiarrítmicos (hazard ratio [HR]: 0,59; intervalo de confianza de 95% [IC 95 %]: 0,52 a 0,67). Los hazard ratio correspondientes por sexo fueron de 0,55 para los hombres y de 0,60 para las mujeres.
El riesgo competitivo de muerte también disminuyó significativamente en el grupo tratado con ablación.
La Dra. Zeitler hizo referencia a un ensayo aleatorizado que se encuentra en sus primeras fases, denominado NOGGIN-AF (Neurocognición y mayor mantenimiento del ritmo sinusal en la fibrilación auricular) en el que se explorarán las relaciones entre el tratamiento de control del ritmo y la demencia en pacientes con fibrilación auricular, si la ablación con catéter o los fármacos antiarrítmicos pueden mitigar ese riesgo y si una de las dos estrategias funciona mejor que la otra, entre otros objetivos.
"Soy optimista y creo que se sumará a las crecientes motivaciones para lograr que los pacientes sean tratados con ablación más rápidamente y más ampliamente", concluyó la investigadora.
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