Pacientes en riesgo de enfermedad neumocócica

El bazo es el órgano linfoide más grande del cuerpo y cumple importantes funciones en la defensa del organismo frente a infecciones, especialmente contra parásitos y bacterias encapsuladas como Streptococcus pneumoniae –también llamado neumococo-.

Por: Medicina y Salud Pública

Juan David Mosos, MD
Médico y cirujano

El bazo es el órgano linfoide más grande del cuerpo y cumple importantes funciones en la defensa del organismo frente a infecciones, especialmente contra parásitos y bacterias encapsuladas como Streptococcus pneumoniae –también llamado neumococo-. Si bien es posible vivir sin este órgano, ya sea secundario a una esplenectomía o a alteraciones funcionales, en estos pacientes el riesgo de padecer infecciones más graves y mortales será mayor al de la población general. Por ello, es fundamental brindar a todos los pacientes con asplenia y otros factores de riesgo para presentar infecciones bacterianas invasivas -especialmente por neumococo-, las medidas necesarias para mitigar al mínimo este riesgo.

Palabras clave: Asplenia, bacterias encapsuladas, neumococo, factores de riesgo.

Abstract

The spleen is the largest lymphoid organ in the body and plays an important role defending the body against infections, especially those caused by parasites and encapsulated bacteria such as Streptococcus pneumoniae –also known as pneumococcus-. Although it is possible to live without this organ, whether secondary to splenectomy or functional disorders, the risk of suffering more serious and deadly infections will be greater compared to the general population. Therefore, it is essential to provide all patients with asplenia and other risk factors for invasive bacterial infections, especially pneumococcus, all the preventive measures to minimize this risk.

Keywords: Asplenia, encapsulated bacteria, pneumococcus, risk factors.

Introducción

El bazo es un órgano linfoide secundario que cumple un importante papel en el aclaramiento de patógenos de la sangre, así como en la regulación de la respuesta inmune, tanto innata como adaptativa. Desde principios del siglo XX se evidenció un aumento significativo de infecciones, especialmente por bacterias encapsuladas, en pacientes con antecedente de esplenectomía o con disminución de la función esplénica (asplenia) (1).

Histológicamente, el bazo se divide en pulpa roja y pulpa blanca, las cuales están separadas por la zona marginal. En la pulpa roja, los sinusoides esplénicos funcionan como filtros que eliminan de la circulación sanguínea partículas con un tamaño superior a 1 micrómetro, incluyendo hematíes que han cumplido su ciclo vital, células dañadas y bacterias (1,2). Posteriormente, los macrófagos en la zona marginal se encargan de fagocitar las bacterias o células infectadas, procesando y presentando antígenos y produciendo sustancias proinflamatorias, como las citoquinas (3). 

Por su parte, la pulpa blanca contiene linfocitos B dependientes de células T que al ser activados generan una expansión clonal, hipermutación somática y cambio de isotipo para la producción de inmunoglobulinas, fundamentales para la respuesta inmune contra antígenos polisacáridos que se encuentran en la superficie de bacterias encapsuladas (1).

Asplenia e hipoesplenismo

La asplenia es la pérdida de función del bazo, tanto por alteraciones anatómicas como funcionales. La causa más común de asplenia anatómica es la esplenectomía, generalmente realizada en el contexto de pacientes con trauma abdominal, algunas anemias hemolíticas y trombopenias autoinmunes. Por su parte, la asplenia funcional consiste en la pérdida de la función del bazo por causa de ciertas condiciones médicas, especialmente la anemia de células falciformes o drepanocítica (1,4,5). Aunque muy raro, también es posible la asplenia congénita.

El hipoesplenismo es la pérdida parcial de la función esplénica, generalmente secundaria a condiciones médicas que generan atrofia, isquemia, infiltración o agrandamiento del bazo, como la hipertensión portal, talasemias, cáncer, enfermedades autoinmunes, entre otras (1).

Los pacientes que padecen de estas condiciones están en mayor riesgo de presentar infecciones graves, especialmente por bacterias encapsuladas como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis, debido a que pierden la capacidad de identificarlas por ausencia anatómica o alteración funcional del bazo.

Riesgo de infecciones

Se estima que el riesgo de infección, sepsis y muerte relacionada con sepsis es de dos a tres veces mayor en personas esplenectomizadas con respecto a la población general (8). Aun con profilaxis antibiótica, la principal causa de muerte en pacientes con asplenia funcional secundaria a anemia drepanocítica durante los 3 primeros años de vida es la septicemia (9).

Como se explicó anteriormente, el bazo cumple un papel fundamental en la respuesta inmune contra bacterias encapsuladas. Por ello, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis son los patógenos más frecuentemente asociados a cuadros graves de sepsis en pacientes con asplenia o hipoesplenismo (10).

Enfermedad neumocócica

1. pneumoniae representa un 40-60% de las infecciones severas en pacientes asplénicos y, aunque su incidencia ha disminuido gracias a los programas de vacunación, esta población tiene mayor riesgo de presentar cuadros más graves y fatales comparados con personas con función esplénica normal (11).

Sin embargo, existen otros factores de riesgo que aumentan significativamente la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva, como por ejemplo: estar en edades extremas de la vida (<2 o =65 años); tener una enfermedad cardiovascular, pulmonar, hepática o renal crónica; la diabetes mellitus; el consumo de sustancias como alcohol, tabaco, cocaína y opioides; enfermedades inmunosupresoras, como la infección por VIH (especialmente si tienen un conteo de CD4 <200 células/mm3), inmunodeficiencias primarias, mieloma múltiple, trasplantes de órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos; el estar en tratamiento con glucocorticoides, antimetabolitos o algunas terapias biológicas; entre otros (12–14).

Adicionalmente, se ha descrito que la presencia de enfermedades respiratorias virales puede aumentar el riesgo de una sobreinfección neumocócica, al parecer por un aumento en la expresión de receptores para la unión del neumococo en células epiteliales de la vía respiratoria infectadas por el virus (15). Este fenómeno ha cobrado especial importancia en los últimos meses debido a la pandemia por Covid-19, durante la cual se ha descrito una alta incidencia de coinfección bacteriana en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2. En un estudio retrospectivo realizado a comienzos del 2020 en China que incluyó a 257 pacientes con diagnóstico de Covid-19, se encontró que el 94% de éstos presentaban una coinfección con otro microorganismo, siendo el más frecuentemente aislado el S. pneumoniae (60% de los casos) (16).

Prevención de infecciones

Todos los pacientes con esplenectomía o hipoesplenismo, así como aquellos en quienes se identifiquen otros factores de riesgo de infección bacteriana invasiva, deben recibir vacuna contra neumococo, Haemophilus influenza tipo B, meningococo conjugada e influenza anual. Adicionalmente, se deben seguir las recomendaciones del esquema de vacunación (PCV13 y/o PPSV23) tanto en niños como en adultos menores de 65 años y aquellos de 65 años o más, según los factores de riesgo individualizados. En casos seleccionados que presenten alto riesgo de infección neumocócica, se puede indicar antibioticoterapia profiláctica con penicilinas orales (o macrólidos, en caso de alergia a éstas) (10).

Conclusión

Aunque por muchos años la función del bazo no estuvo bien esclarecida, hoy se sabe que cumple un papel fundamental en la respuesta inmune innata y adquirida, especialmente en la defensa ante infecciones por bacterias encapsuladas. Por ello, es primordial brindar información completa a los pacientes esplenectomizados o con asplenia sobre el reconocimiento temprano de síntomas sugestivos de infección, así como garantizar todas las medidas preventivas mencionadas anteriormente para minimizar su riesgo.

Adicionalmente, es importante identificar en todos los pacientes otros factores de riesgo que pueden incrementar la probabilidad de presentar una infección invasiva por bacterias como el neumococo, ya que la vacunación adecuada puede reducir significativamente su morbimortalidad.

Referencias

1. Di Sabatino A, Carsetti R, Corazza GR. Post-splenectomy and hyposplenic states. Lancet. 2011 Jul;378(9785):86–97.
2. Hosea SW, Brown EJ, Hamburger MI, Frank MM. Opsonic requirements for intravascular clearance after splenectomy. N Engl J Med. 1981 Jan;304(5):245–50.
3. Borges da Silva H, Fonseca R, Pereira RM, Cassado ADA, Álvarez JM, D’Império Lima MR. Splenic Macrophage Subsets and Their Function during Blood-Borne Infections. Front Immunol. 2015;6:480.
4. Kanhutu K, Jones P, Cheng AC, Grannell L, Best E, Spelman D. Spleen Australia guidelines for the prevention of sepsis in patients with asplenia and hyposplenism in Australia and New Zealand. Intern Med J. 2017 Aug;47(8):848–55.
5. Rubin LG, Schaffner W. Clinical practice. Care of the asplenic patient. N Engl J Med. 2014 Jul;371(4):349–56.
6. Nakagami Y, Uchino K, Okada H, Suzuki K, Enomoto M, Mizuno S, et al. Potential role of Howell-Jolly bodies in identifying functional hyposplenism: a prospective single-institute study. Int J Hematol. 2020 Jun;
7. Lammers AJJ, de Porto APNA, Bennink RJ, van Leeuwen EMM, Biemond BJ, Goslings JC, et al. Hyposplenism: comparison of different methods for determining splenic function. Am J Hematol. 2012 May;87(5):484–9.
8. Kristinsson SY, Gridley G, Hoover RN, Check D, Landgren O. Long-term risks after splenectomy among 8,149 cancer-free American veterans: a cohort study with up to 27 years follow-up. Haematologica. 2014 Feb;99(2):392–8.
9. Lane PA, O’Connell JL, Lear JL, Rogers ZR, Woods GM, Hassell KL, et al. Functional asplenia in hemoglobin SC disease. Blood. 1995 Apr;85(8):2238–44.
10. Davies JM, Lewis MPN, Wimperis J, Rafi I, Ladhani S, Bolton-Maggs PHB. Review of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen: prepared on behalf of the British Committee for Standards in Haematology by a working party of the Haemato-Oncology task force. Br J Haematol. 2011 Nov;155(3):308–17.
11. Theilacker C, Ludewig K, Serr A, Schimpf J, Held J, Bögelein M, et al. Overwhelming Postsplenectomy Infection: A Prospective Multicenter Cohort Study. Clin Infect Dis an Off Publ Infect Dis  Soc Am. 2016 Apr;62(7):871–8.
12. Advisory Committee on Immunization Practices. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm reports Morb Mortal Wkly report Recomm reports. 1997 Apr;46(RR-8):1–24.
13. Gentile JH, Sparo MD, Mercapide ME, Luna CM. Adult bacteremic pneumococcal pneumonia acquired in the community. A prospective study on 101 patients. Medicina (B Aires). 2003;63(1):9–14.
14. Cruickshank HC, Jefferies JM, Clarke SC. Lifestyle risk factors for invasive pneumococcal disease: a systematic review. BMJ Open. 2014 Jun;4(6):e005224.
15. Tuomanen EI, Austrian R, Masure HR. Pathogenesis of pneumococcal infection. N Engl J Med. 1995 May;332(19):1280–4.
16. Zhu X, Ge Y, Wu T, Zhao K, Chen Y, Wu B, et al. Co-infection with respiratory pathogens among COVID-2019 cases. Virus Res. 2020 Aug;285:198005.

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