Debido a su trasfondo e interacciones con la familia, estos especialistas son los mejores cualificados para servir como partidarios de cada paciente en toda materia relacionada con la salud.
Por: Félix Betancourt Bojos, MD, DABFM
La Medicina de Familia como especialidad tiene su origen en los Estados Unidos de Norteamérica (EEUU) por una serie de circunstancias médico-sociales que impactaron los servicios médicos en esa nación.
Para 1931, el 80% de los médicos en EEUU eran generalistas (GP) 1. Sin embargo, este tipo de práctica comenzaba gradualmente a desaparecer por una serie de circunstancias históricas que se mencionan a continuación 2.
1. Con los avances acelerados en la medicina que ocurrían en la primera mitad del Siglo XX, la comunidad médica académica consideraba imposible que alguien pudiera dominar todos los avances científicos, clínicos y tecnológicos de la medicina. Esta actitud y falta de modelos ("role models"), entiéndase médicos generalistas, dentro de las facultades médicas en las escuelas de medicina, desilusionaba a los egresados para seguir una carrera como generalista y los persuadía a adiestrarse en especialidades donde pudiesen adquirir un dominio mucho mayor sobre su campo de conocimiento.
2. Dentro de la medicina organizada, los especialistas se fueron posesionando de los roles de liderato y los generalistas se percibían como una cepa en extinción y, aunque eran tolerados, no tenían ni poder ni portavoces efectivos.
3. Muchos generalistas que sirvieron en las fuerzas armadas durante la Segunda Guerra Mundial, al licenciarse, aprovechaban el "G.I. Bill" 3 que les permitía especializarse y tener carreras más lucrativas.
4. Después de la guerra, aquellos generalistas que regresaban a sus pueblos esperando continuar su práctica médica como antes, se encontraban con que se les limitaba sus privilegios para hacer cirugía en los hospitales, incluyendo procedimientos que antes hacían. En ese entonces el "American College of Surgeons" ("Colegio Americano de Cirujanos") era la agencia acreditadora de los hospitales.
5. Los generalistas que permanecieron trabajando en sus pueblos durante la guerra se encontraron con una carga de trabajo excesivo que les daba poco tiempo para el enriquecimiento educativo o personal y renovarse profesionalmente.
Ante este panorama, el 3 de junio de 1946, un grupo de médicos generalistas que formaron la sección de medicina general de la "American Medical Association" (Asociación Médica Americana" o "AMA por sus siglas en inglés) tuvieron su primera reunión en la ciudad de San Francisco. Allí decidieron formar su propia sociedad médica el año siguiente. El 10 de junio de 1947 alrededor de 200 generalistas se reunieron en Atlantic City, aprobaron una constitución y unos "by-laws", eligieron sus oficiales y dieron origen al "American Academy of General Practice" ("Academia Americana de Práctica General" o "AAGP" por sus siglas en inglés). Esta organización se convierte en la portavoz unificada y fuerte de los generalistas y su representación en el ámbito privado y profesional. Fue la primera organización médica en requerir un mínimo de 150 horas de educación médica continua (CME) cada 3 años como condición para mantener la membrecía activa.
Su crecimiento fue rápido y pronto se convierte en la segunda organización médica más numerosa después de la AMA. Para 1949 ya la AAGP contaba con alrededor de 10,000 miembros. En ese mismo año, en Cincinnati, Ohio se celebró la primera Asamblea Científica Anual, una tradición educativa que ha perdurado hasta el presente.
En la década de 1950 se ve claramente que la supervivencia de Medicina General va a depender de captar y mantener el interés de los estudiantes de medicina, la mayoría de los cuales indicaban su intención en convertirse en GP´s al entrar, pero al final de sus estudios pocos proseguían esa línea.
Esta situación se debía a que:
1. Había una falta de "role models" en las escuelas de medicina.
2. El adiestramiento se llevaba a cabo mayormente con pacientes encamados y enfermedades poco usuales y
3. Los problemas médicos comunes, la continuidad de cuidado, la medicina ambulatoria, el mantenimiento de salud y la prevención, el cuidado longitudinal de las condiciones crónicas y la consejería casi se olvidaba dentro de la preocupación con enfermedades inusuales en una población de pacientes casi totalmente intrahospitalaria.
A través de los esfuerzos de la AAGP, las gestiones hechas por los exalumnos GP´s y legisladores estatales, algunas escuelas de medicina iniciaron preceptorías para exponer a sus estudiantes al "mundo real" de la práctica general. Se pretendía persuadir a los estudiantes a que siguieran la práctica de medicina general en áreas de escasez de servicios médicos ya que la mayoría de las preceptorías se llevaban a cabo en comunidades pequeñas y áreas rurales. Aunque estas acciones marcaron el inicio de un esfuerzo, la necesidad absoluta de un adiestramiento en medicina general más allá del internado se iba reconociendo, al igual que la necesidad de un espacio significativo en el ámbito académico.
En 1958, un comité de la AAGP le reportó al Congreso de Delegados (la "legislatura" de la organización) que la falta de una Junta Certificadora ("Board") entorpecía seriamente el desarrollo de programas de adiestramiento y desanimaba a los jóvenes graduados de escoger Medicina General como su área de práctica. El comité propuso reemplazar el internado de un año por un adiestramiento intrahospitalario de dos años. Aunque la Junta de Directores de la AAGP aprobó el reporte, este fue rechazado por el Congreso de Delegados. Muchos GP´s se sentían amenazados de perder los privilegios hospitalarios que tenían, especialmente en cirugía, al tener que competir con los egresados de estos nuevos programas.
A pesar de esto, 2 meses más tarde, la Sección de Medicina General de la AMA adoptó una resolución pidiendo a sus oficiales "que se procediera con deliberada premura hacia la creación de un "Board" de Medicina General para los médicos de familia".
Las residencias de 2 años en Medicina General que surgieron en esta época eran variables en sus ofrecimientos: algunas requerían adiestramiento en gineco-obstetricia o cirugía y otras no. Se podía decir que, colectivamente, estaban pobremente organizadas, pobremente financiadas, orientadas hacia el servicio y con muchas posiciones vacantes.
Ya para 1965, solo el 37% de los médicos en los EEUU eran generalistas y solo el 15% de los graduados escogían esa practica 1, 2.
Para ese año (1965), la importancia y la necesidad de certificación ("board") se hacía aparente y habiéndose logrado un consenso en el Congreso de Delegados de la AAGP, se ordena a los oficiales de esta organización que procedieran a solicitar la formación de una Junta Acreditadora. Ese año se le pidió a la AAGP que retirara su solicitud momentáneamente hasta esperar el reporte de 2 grupos designados por la AMA para estudiar el problema: el "Citizens Commission on Graduate Medical Education" ("Comisión Ciudadana Para Educación Médica Graduada") dirigido por John S. Millis, PhD, presidente de Western Reserve University y el "Ad Hoc Committee on Education for Family Practice" ("Comité Ad Hoc Para Educación en Practica de Medicina Familiar"), dirigido por el Dr. William R. Willard, Decano de Medicina de la Universidad de Kentucky. Además, un tercer grupo, el "National Commission on Community Health Services" ("Comisión Nacional en Servicios de Salud Comunitarios") dirigido por Marion B. Folsom, Ex - Secretario de Salud, Educación y Bienestar, también investigaba estos problemas.
Los 3 grupos rindieron sus informes en 1966 y coincidieron grandemente en sus conclusiones. El Reporte Millis indicaba que la creciente especialización había llevado a la fragmentación de la educación y a un desbalance en la prestación del cuidado médico. Muy pocos médicos se estaban adiestrando para aceptar responsabilidad primaria por el cuidado abarcador y continuo del paciente y un nuevo tipo de proveedor, el "médico primario" era necesitado. En sus conclusiones decía este informe: "There should be a specialty board certification examination and diplomate status for physicians highly qualified in comprehensive care" 4 ("Debe haber un examen de certificación de una junta de especialidad y status de diplomado para médicos altamente cualificados en cuidado abarcador").
El reporte Willard abogaba por "un por nuevo tipo de especialista en medicina de familia, educado para proveer un cuidado de salud abarcador y personal." En sus conclusiones decía este informe:" ... Recognition and status equivalent to other medical specialties should be given to Family practice." 5 ("... Reconocimiento y status equivalente al de otras especialidades médicas debe ser otorgada a la práctica familiar") El reporte Folsom concluye: "Every individual should have a personal physician who is the central point for integration and continuity of all medical and medically related services to his patients" 6 ("Cada individuo debe tener un médico personal que sea el punto central de integración y continuidad de todos los servicios médicos o medicamente relacionados de sus pacientes).
Finalmente, luego de una serie de inconvenientes y exigencias repetitivas para lograr una definición más clara de la especialidad, el 8 de febrero de 1969 el "Liason Committee for Specialty Boards" ("Comité de Enlace para Juntas de Especialidades") aprobó el establecimiento del "American Board of Family Practice" ("Junta Americana de Practica Familiar" o ABFP por sus siglas en inglés) como la vigésima especialidad en la medicina estadounidense. Reconociendo la nueva especialidad, la AAGP cambio su nombre a "American Academy of Family Physicians" ("Academia Americana de Medicos de Familia" o AAFP por sus siglas en ingles) en 1971. Entre 1968 y 1970, varias de las antiguas residencias de 2 años en medicina general adoptaron el nuevo currículo de 3 años e hicieron la transición a la nueva especialidad.
En 1970 se ofrece por primera vez el examen de certificación a aquellos médicos generalistas que llenaban los requisitos de experiencias y educación médica continúa exigidos por el ABFP. Este "board" fue el primero que caducaba a los 7 años y requería del médico que lo tomara luego de estos intervalos y que tuviera una cantidad mínima de CME requerida para poder hacerlo.
En 1976 se ofreció el primer examen de recertificación y el 1978 fue el último año en que se pudo tomar el examen sin haber completado una residencia.
No entraremos aquí en los detalles de las dificultades organizacionales, administrativas, curriculares y del reclutamiento inicial de facultativos por las cuales ha pasado la especialidad. Basta decir que para mediados de la década de 1980 se habían acreditado alrededor de 380 programas de residencia y había unos 7,400 residentes 2.
La especialidad ha continuado su evolución respondiendo a los cambios científicos, tecnológicos, sociales, económicos y gubernamentales que han impactado nuestro entorno.
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