Resumen Describimos la data de cirugía bariátrica de la UPR -roux -n- y -sleeve incluyendo los cambios metabólicos después de la cirugía.
Abstract Description of metabolic changes seen in roux -n y surgery and sleeve surgery with possible cure of diabetes mellitus.
La obesidad fue reconocida como una epidemia mundial por la Organización Mundial de la Salud hace 15 años1 con un aumento exponencial en la prevalencia desde entonces. En Estados Unidos, estudios nacionales han demostrado un aumento en la proporción de adultos con un BMI mayor de 25 a 29% en 1980 a 34% en el 2013.
En Puerto Rico las tasas de obesidad son aún más alarmantes. Datos del Departamento de Salud muestran una prevalencia de 66.2%, afectando en mayor proporción a personas entre 45-64 años de edad, colocando la Isla entre los diez estados con mayor prevalencia de obesidad en la nación. Actualmente, dicha condición se considera un grave riesgo para la salud y un factor de riesgo para diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, insuficiencia cardiaca, accidentes cerebrovasculares, reflujo gastroesofágico, apnea del sueño, entre otras2. Dentro del grupo de personas obesas la proporción de obesidad mórbida ha ido en aumento y de igual forma el impacto económico y social de las comorbilidades de dicha condición en el sistema de salud3. Múltiples intervenciones para atacar este problema se han desarrollado a lo largo de los años, principalmente con el uso de diversas intervenciones quirúrgicas para la reducción de peso.
Estudios que han demostrado el impacto a largo plazo de estas intervenciones en la reducción de factores de riesgo cardiovascular y resolución de condiciones crónicas como hipertensión arterial y diabetes4. Dentro de los principales tipos de cirugía bariátrica se encuentra el Rouxn-N-Y gastric bypass(RouxN-Y) y la Vertical Sleeve Gastrectomy (LSG). Ambos tipos de intervenciones varían en los mecanismos de reducción de peso y parámetros metabólicos dentro los cuales se encuentran, la reducción de ingesta calórica y espacio gástrico, aumento en saciedad, malabsorción de nutrientes y cambios neuroendocrinos incluyendo aumento en GLP-1, PPY, OXM y reducción en Leptina y Grelina, todos hormonas gastrointestinales asociadas a la ingesta oral5.
Estudios sobre la efectividad de ambos procedimientos a corto y largo plazo han demostrado el éxito de ambas intervenciones, siendo ambas igualmente efectivas en la reducción de peso y resolución de Diabetes Mellitus pero con una mayor efectividad de Roux N-Y en la cantidad de pérdida de peso y resolución de comorbilidades incluyendo hipertensión arterial, dislipidemia, reflujo gastroesofágico y artritis6. Ambos procedimientos tienen ventajas y desventajas en relación a los efectos metabólicos por lo cual, no hay una postura clara en la literatura sobre la superioridad de uno sobre el otro. La decisión de cual tipo de intervención es de mayor beneficio para el paciente tiene que tomar en cuenta entonces las comorbilidades presentes y las complicaciones operatorias inherentes a cada técnica quirúrgica. Se postula que, dado la evidencia a largo plazo de Roux N-Y en resolución de comorbilidades dicho procedimiento es una mejor alternativa para prolongar los beneficios al paciente, mientras que si al momento de la intervención la meta principal es la pérdida de peso LSG es la mejor opción dado a la simplicidad de la intervención y menos complicaciones post-operatorias7.
En este trabajo investigativo se evaluó la diferencia entre los cambios metabólicos presentes en dos grupos de pacientes que recibieron dichas intervenciones a lo largo de un año con el fin de identificar la intervención más efectiva.
Metodología y Materiales
Se realizó una evaluación retrospectiva de todos los pacientes de cirugía bariátrica en el Hospital Universitario de Carolina durante los años 2012-2016. Se identificó un total de 134 pacientes que se sometieron a LSG y 102 pacientes a Roux N-Y. Para ambos grupos se utilizaron datos de evaluación pre-operatoria, un mes y un año luego de la intervención quirúrgica. Los valores de interés fueron: Índice de masa corporal (BMI), Colesterol total , LDL-C, HDL-C, Triglicéridos y Glucosa en ayuna (FBS). Un total de 34 pacientes del grupo del grupo de LSG y 102 del grupo de Roux-N-Y fueron utilizados para análisis estadístico dado a contar con la totalidad de datos en los tres periodos de evaluación. Se utilizo cada paciente como su propio control para evaluar los cambios luego de intervención.
Resultados
Un total de 34 pacientes del grupo de LSG y 102 pacientes del grupo de Roux N-Y completaron seguimiento un año tras la intervención quirúrgica. Los grupos no fueron diferentes en términos de las comorbilidades presentes antes del procedimiento bariátrico y alto porcentaje de féminas participantes. Las comorbilidades presentes más comunes fueron, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, apnea obstructiva de sueño y dislipidemia; porcentajes descritos en tabla 1. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los valores pre-operatorios de BMI, Colesterol Total, LDL-C, HDL-C y FBS entre ambos grupos. En el grupo de Roux-N-Y se observó una diferencia estadísticamente significativa en el nivel de reducción del colesterol total y LDL-C un año luego de la cirugía en comparación con la reducción presente luego de LSG; datos en tabla 1. El promedio de LDL-C en Roux NY fue 86.2 mg/dL(25.3) con una reducción de 14.99 % versus un promedio en LSG de 99.29 mg/dL (± 24.3) y 7.63 % de reducción. El promedio de Colesterol Total en Roux NY fue 151.8 mg/dL (±24.6) con una reducción de 9.2 % versus un promedio en LSG de 167.1 mg/dL (± 24.6) y 1.8 % de reducción. Ambas intervenciones por separado logran una reducción significativa en BMI, TG, FBS y un aumento en HDL-C. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre la reducción de BMI, TG, FBS y aumento en HDL-C un año luego de las intervenciones quirúrgicas al comparar los cambios entre ambos procedimientos; datos en tabla 2.
Discusión
Roux NY gastric bypass ha demostrado tener un mayor impacto que la LSG en términos de reducción en parámetros metabólicos asociados con enfermedad cardiovascular. Los hallazgos de este estudio demostraron una mayor reducción en los niveles de colesterol total y LDL-C en comparación con los cambios presentes luego de LSG aunque no se observó una diferencia en otros parámetros como los niveles de HDL-C. Dichos hallazgos correlacionan con resultados obtenidos en un meta-análisis que comparó los efectos de cada procedimiento en comorbilidades asociadas a obesidad en donde se observó un mayor impacto de Roux N-Y sobre LSG en disminución de dislipidemia.2 La pato-fisiología de estos cambios no es totalmente clara al momento. Hipótesis sobre el mecanismo incluyen disminución en la absorción de colesterol en el tracto alimentario deprivado de secreciones pancreáticas8 y cambios en la cinética de sales biliares incluyendo un mayor nivel de procesamiento y niveles en sangre, causando así menores secreciones hepáticas de partículas necesarias para la síntesis de lípidos.8 LSG por su parte es una técnica restrictiva con menor impacto en la absorción de nutrientes aunque, estudios han demostrado igual impacto en términos de la resolución en dislipidemia.2 Nuestro estudio falló en demostrar diferencias significativas entre los cambios observados en la reducción de BMI, TG, FBS, e incremento en HDL. En términos de la reducción de BMI, ambas intervenciones sugieren tener un impacto similar en términos de la capacidad reductora de peso un año posterior a la intervención. Dichos resultados reflejan lo encontrado en la literatura en donde se ha descrito similar efectividad al año de intervención pero con una mayor reducción de peso luego de dos años post operatorio en pacientes de Roux N-Y.4 Ambas intervenciones fueron independientemente efectivas en disminuir significativamente los niveles de TG y FBS y elevar el HDL. Por otra parte, las diferencias del cambio post operatorio no fueron significativas entre ambas intervenciones. Estos resultados están parcialmente alineados con la literatura en donde se ha demostrado un mayor impacto en la resolución de Diabetes Mellitus tipo 2 en Roux-N-Y sobre LSG.4 La información obtenida con nuestro estudio nos brinda herramientas para decidir qué tipo de procedimiento es el más beneficioso. Para esta decisión es imperativo tomar en cuenta no tan solo los cambios metabólicos inherentes a cada intervención, sino que también las peculiaridades técnicas de cada procedimiento. LSG es una intervención más simple, rápida y con menos complicaciones post operatorias tales como hernias internas, úlceras marginales, estrecheces en áreas de anastomosis, deficiencias de vitaminas, todas complicaciones asociadas a Roux N-Y. En LSG se ha observado síntomas de reflujo gastroesofágico en un 12 porciento de los pacientes9. La preservación del píloro y no alteración del vaciado gástrico también disminuye síndromes de vaciado gástrico y permite un accesos endoscópico completo2, todo eso siendo beneficios de LSG sobre Roux N-Y. Por tal razón, el utilizar Roux N-Y lleva consigo una serie de posibles complicaciones cuyo riesgo solo debería ser tomado por aquellos que tengan mayor cantidad de comorbilidades asociadas a la obesidad, dado el mejor impacto en estos parámetros luego de esta intervención. Pacientes en los cuales la perdida de peso es la meta principal, se benefician en mayor manera de LSG dado a que el impacto que tiene sobre la perdida de peso es igual al de Roux N-Y pero sin la complicaciones post operatorias asociadas con dicha intervención.
Referencias
1. Katherine M. Flegal M. K, et al. Trends in obesity Among Adult in the United States 2005-2014. JAMA. 2016;315(21):2284-2291.
2. Jianfang L.,Dandan L., Dongping W., et al. Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass Versus Laparoscopic Sleeve Gastrectomy to Treat Morbid Obesity-Related Comorbidities: a Systematic Review and Meta-analysis. Obesity Surgery (2016) 26:429–442.
3. Oster, G., Thompson, D., Edelsberg, J., Bird, A. P. & Colditz, G, et al. Lifetime health and economic benefits of weight loss among obese persons. Am. J. Public Health 89, 1536–1542 (1999).
4. Zhang Y., et al. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy Versus Laparoscopic Roux-En-Y Gastric Bypass for Morbid Obesity and Related Comorbidities: A Meta-Analysis of 21 Studies. Obesity Surgery, (2015) 25:19–26.
5. Andrew J. Beamish, Torsten Olbers, et al. Cardiovascular effects of bariatric surgery. Nature Reviews.(2016) 13:730-743.
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7. Golomb I., et al. Long-term Metabolic Effects of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. JAMA Surg. 2015;150(11):1051-1057.
8. Quezada N, Hernández J, León F, Brañes A, Gabrielli M, et al. (2015) Long-term Results of Dyslipidemia After Bariatric Surgery: A Comparison Between Gastric Bypass and Sleeve Gastrectomy. Obesity, Open Access 1(2).
9. Rosenthal, R. J. et al. International Sleeve Gastrectomy Expert Panel Consensus Statement: best practice guidelines based on experience of >12,000 cases. Surg. Obes. Relat. Dis. 8, 8–19 (2012).