Ángeles Rodríguez, MD
Ex Epidemióloga del Estado
Infectóloga
Asesora del Departamento de Salud
Oficina Central de Asuntos del Sida y Enfermedades Transmisibles (OCASET)
Resumen
La fiebre de Chikungunya es trasmitida por la picadura del mosquito Aedes, tanto el aegypti como el albopictus, infectados con el virus del mismo nombre. Tiene un periodo de incubación de 2-7 días, pero puede tener un rango entre 2-14 días. El virus se distribuye rápidamente por el cuerpo luego de la infección inicial. Los síntomas más frecuentes (80-100%) son fiebre alta (39-40 grados) y artralgia o artritis, seguidos por mialgia, dolor de cabeza, nausea, vómitos y erupción maculo-papular. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reportó el primer caso de transmisión local del virus de Chikungunya en las Américas el 6 de diciembre de 2013. A partir de ese momento el reporte de infección causada por el virus se ha ido extendiendo hasta afectar 17 países caribeños.
Abstract
Chikungunya fever is transmitted by the bite of the mosquito Aedes, aegypti and albopictus, infected with the same name virus. It has an incubation period of 2-7 days, but it can range from 2-14 days. The virus is rapidly distributed in the body after the initial infection. The most frequent symptoms (80-100%) are high fever (39-40 degrees) and arthralgia or arthritis, followed by myalgia, headache, nausea, vomiting, and maculopapular rash. The World Health Organization (WHO) reported the first case of local transmission of Chikungunya virus in the Americas on December 6, 2013. From that moment the report of infection caused by the virus has spread to affect 17 Caribbean countries.
Palabras claves
Fiebre de Chikungunya, mosquito Aedes aegypti, mosquito Aedes albopictus, síntomas.
Keywords
Chikungunya fever, mosquito Aedes aegypti, Aedes albopictus, symptoms.
La Organización Mundial De la Salud (OMS) reportó el primer caso de transmisión local del virus de Chikungunya en las Américas el 6 de diciembre de 2013. Este primer caso fue identificado en la parte francesa de la isla de San Martin. A partir de ese momento el reporte de infección causada por el virus se ha ido extendiendo hasta afectar 17 países caribeños hasta el momento que son San Martin, Barbados, Santa Lucia, Martinica, Republica Dominicana, Haití, Puerto Rico, San Bartolomé, St. Kitts y Nevis, Guyana, San Vicente y las Islas Granadinas, Guyana Francesa, Anguila, Antigua y Barbuda, las Islas Vírgenes Británicas, y Guadalupe. Hasta el 6 de junio se habían reportado a la Organización Panamericana de la Salud (OPS), 130,941 casos sospechosos de la enfermedad, con 4,486 casos confirmados por laboratorio. De estos casos, 128,698 se encuentran en las islas de Martinica, Guadalupe, San Martin (parte francesa), Republica Dominicana, Haití, San Bartolomé y Puerto Rico. Hasta ese momento, de las Antillas Mayores, ni Cuba ni Jamaica habían reportado casos sospechosos de la enfermedad.
Epidemiología
Arbovirus (AR-thropod-BO-rne virus) es un término que se aplica a un grupo de virus que se transmite a través de la picadura de un insecto, en su mayoría mosquitos y pulgas, los cuales son artrópodos. La fiebre de Chikungunya se describió por primera vez en África y su nombre viene del término en Makonde, que quiere decir el hombre que se encorva. El virus fue identificado por primera vez en el suero de un hombre febril con un cuadro clínico parecido al dengue en la Planicie de Makonde en Tanzania en 1952. La transmisión de la enfermedad se limitó mayormente a Asia y África hasta el 2005. En junio de 2004 se reportó un brote de CHIKV en Kenia que causó 13,500 casos. De ahí se movió a las islas de Océano Indico, causando más de 5,000 casos en los primeros tres meses de 2005, en la Isla de Comoras. Entre los meses de marzo y junio el virus circuló entre las otras islas del Océano Indico. En la Isla de La Reunión se reportó un brote de 12,400 casos entre los meses de abril a junio de 2005, con un pico en mayo. Los casos disminuyeron en el invierno y luego se produjo un segundo brote a finales de diciembre de 2005 y principio de 2006 que produjo un rápido incremento en los casos subiendo a 10 veces el número esperado. Para marzo de 2006, había 214,000 casos reportados de fiebre por CHIKV y 148 muertes. Un mes más tarde, 236,000 personas (un tercio de la población de aproximadamente 770,000) habían sido infectadas y 181 de ellas habían muerto. Para finales de 2006, 266,000 casos habían sido documentados. De ahí se movió a la India, causndo un brote que afectó principalmente el sur del país, y entre 2005 y 2007 infectó entre 1.5 y 6.5 millones de personas. Viajeros y turistas que se movían entre India y países de Europa, que se infectaron mientras estaban en el continente, proveyeron la ocasión de que produjese transmisión local en países europeos, incluyendo el norte de Italia en 2007, el sureste de Francia y la China sur central en 2010. En 2007, un viajero infectado de la india llego a Italia y en unas semanas más de 200 casos se reportaron de la enfermedad. En el sur de Francia, viajeros provenientes de la Isla de Comoras llevaron la enfermedad y ha sido documentada en Marsella, Niza y otras provincias del país. En diciembre de 2013 se documentó el primer caso autóctono en la parte francesa de San Martin, y ya para junio 6 hay más de 130,000 casos afectando a 17 países caribeños.
El Virus
El virus fue aislado por primera vez en el suero de un hombre febril en la planicie de Makonde en Tanzania en 1952. Desde entonces ha ocasionado múltiples brotes en varios países. Filogenéticamente se pueden distinguir tres genotipos diferentes clasificados por su lugar de origen en genotipo de Oeste de África, genotipo de Este/Central/Sur de África y genotipo Asiático. Los brotes de Asia, India e Indonesia antes de 2004 fueron causados por el genotipo Asiático. Los brotes explosivos en las islas del Océano Indico E India han cambiado la distribución de los genotipos y evidencian que la cepa Central/Este/Sur África se ha expandido y ha causado los brotes más recientes. Aun no se ha hecho pública la información de que cepa está envuelta en este brote actual. Esto resalta la capacidad evolutiva del virus y probablemente también del vector el mosquito Aedes aegypti es el vector primario de dengue y CHIKV en Asia, el Aedes albopictus ha sido identificado como el principal y vector alterno en los brotes de África Central y Este, India y Europa. Dada la prevalencia de el Aedes albopictus en los trópicos, la adaptación mejorada del CHIKV al Aedes albopictus pone a riesgo a muchos países tropicales y de zonas templadas donde el Aedes aegypti es raro al desarrollo de epidemias.
Evolución Clínica
La fiebre de Chikungunya es trasmitida por la picadura del mosquito Aedes, tanto el aegypti como el albopictus, infectados con el virus del mismo nombre. Tiene un periodo de incubación de 2-7 días, pero puede tener un rango entre 2-14 días. El virus se distribuye rápidamente por el cuerpo luego de la infección inicial. Los síntomas clínicos iniciales varían y una pequeña pero significativa porción de pacientes (5 – 18%) podría tener infección asintomática mayormente en personas de menos de 25 años. Los síntomas más frecuentes (80-100%) son fiebre alta (39-40 grados) y artralgia o artritis., seguidos por mialgia, dolor de cabeza, nausea, vómitos y erupción maculo-papular. Manifestaciones cardiacas y neurológicas, al igual que hemorrágicas con dos muertes por hemorragia en India y Ceylán han sido documentadas. Se estima la fatalidad de la infección entre 0.5 – 1%. El dolor producido por la infección es severo y puede durar días, semanas, meses e incluso años. Las complicaciones son raras, pero en los niños, las embarazadas y los ancianos son más frecuentes. Un factor de riesgo para cronicidad es la edad (más de 40 años). Las articulaciones más afectadas son las muñecas, nudillos, y los tobillos. En 1979, Fourie y Morrison describieron un síndrome artrítico reumatoide en 18% de los pacientes de CHIKV años después de la infección aguda en Suráfrica, lo cual ha sido confirmado por estudios ampliamente. Manifestaciones extra articulares tales como hepatitis, pericarditis, encefalitis, síndrome de Guillan-Barre y adenopatía generalizada han sido descritas. En un estudio de 157 pacientes con infección aguda por CHIKV en la Isla La Reunión se encontró que la edad promedio fue de 58 años y la razón de femenino a masculino de 1.24:1. Sesenta por ciento de los pacientes tenían al menos una comorbilidad. Noventa y siete pacientes (61.8%) requirieron hospitalización y 5 murieron. Ciento cincuenta y un pacientes (96.1%) reportaron poli artralgia y 129 (89%) experimentaron fiebre. Síntomas gastrointestinales fueron reportados en 74 pacientes (47.1%) y erupción de piel en 63 (40.1%). Síntomas hemorrágicos fueron raros y linfopenia e hipocalcemia fueron las anomalías de laboratorio más frecuente. Trombocitopenia fue observada raramente. Luego de este brote en la Reunión, 36% de los pacientes reportaron persistencia de los síntomas 15 meses luego de la infección y 21% reportó al menos una recurrencia. En este grupo la edad sobre 45, la intensidad del dolor (> 7 de una escala de 0-10) durante la fase aguda y osteoartritis preexistente fueron asociados a persistencia.
Chikungunya en el Embarazo
La enfermedad durante el embarazo fue estudiada de 47 casos de transmisión de madre a hijo durante el brote de La Reunión y posteriormente confirmados en un brote en Sri Lanka. Esta forma inusual de transmisión ocurre durante el periodo perinatal, cuando no ha habido tiempo para la madre de crear anticuerpos protectores. En el análisis de la serie de 47 casos de transmisión perinatal de CHIKV en La Reunión, la infección materna ocurrió entre 4 días preparto a 2 días post parto; y la infección en el niño ocurrió entre 2-10 días luego del alumbramiento (con una mediana de 4). Los signos clínicos incluyeron hiperalgia (100%), fiebre (77%), eritrodermia con descamación secundaria (79%), falta de reflejo de succión requiriendo alimentación nasogástrica(87%), edema de extremidades(55%)y diarrea (32%). Todos los neonatos excepto uno fueron hospitalizados y 16 presentaron complicaciones severas, incluyendo 9 casos de encefalitis con convulsiones, manifestaciones hemorrágicas con trombocitopenia, y manifestaciones hemodinámicas (10) tales como hipotensión, disfunción de ventrículo izquierdo, pericarditis y arterias coronarias hiperecoicas. Fue necesario mantener en ventilación mecánica a 25% de los pacientes debido a periodos de apnea, status epilepticus o inestabilidad hemodinámica. Un neonato murió al sexto día debido a enterocolitis necrotizante. Interesantemente, 17 de 30 pacientes presentaron anomalías cerebrales en MRI y CHiKV RNA se detectó en el líquido cefalorraquídeo aun de casos aparentemente sin complicaciones. Data preliminar sugiere pobre desarrollo con una mediana de cociente de 86 (51% con menos de 85) versus 100 para los controles. (p<0.001).
La infección materna durante periodos alejados del parto no fue asociada a complicaciones, excepto a el número de hospitalizaciones. No se detectó propensidad a prematuridad, muerte intrauterina o neonatal, bajo peso al nacer u otras complicaciones como sangrado vaginal o hemorragia. Los bebes aparecían nacer saludables y no se detectó anticuerpos IgM y los anticuerpos maternales IgG aclararon progresivamente indicando ausencia de infección intrauterina. El riesgo de transmisión a través de la leche materna es desconocido, pero no se detectó el virus en 20 muestras recogidas de 20 pacientes aun durante el episodio de viremia, sin embargo no se recomienda la lactancia durante el periodo agudo febril.
CHIKV en Pacientes Pediátricos
Estudios en pacientes pediátricos de los brotes de La Reunión e India demostraron que la triada clásica de fiebre, artralgia y rash se encontró en 50% de los pacientes. La fiebre por CHIKV suele ser benigna en los niños y la muerte es rara, con solo 3 muertes en La Reunión, (un caso de muerte neonatal, una encefalomielitis diseminada y un síndrome de shock hemorrágico). No obstante presentaciones atípicas con secuelas a veces permanentes han sido descritas. Manifestaciones neurológicas como diplopía, afasia, encefalomielitis diseminada aguda, convulsiones febriles simples y complejas, síndromes meníngeos y encefalitis se han descrito sin hallazgos significativos en el líquido cefalorraquídeo. Factores de riesgo para secuelas neurológicas (20% de los pacientes) son corta edad (infección neonatal), presentación clínica inicial severa, (encefalitis) y hallazgos patológicos en el MRI. Erupción vesicular en la piel de más del 10% de la superficie corporal de piel ha sido descrita en infantes de menos de 6 meses de edad, con lesiones vesiculobullosas intradermales que contienen mayor viremia que la circulante en sangre. Todos esos infantes requirieron hospitalización en intensivo con curaciones repetidas bajo anestesia. Los salicilatos y NSAIDS deben evitarse pues propenden al sangrado.
Diagnóstico
El departamento de Salud de Puerto Rico ha distribuido una guía para el diagnóstico y reporte de los casos de infección de CHIKV, y está disponible en la página web del DS. El Colegio de Médicos de Puerto Rico también distribuyó una copia a los colegiados. Recomiendo que se remonten a dicho documento de tener un caso sospechoso. Las pruebas de laboratorio van a estar disponibles a través de ese mecanismo.
Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial principalmente es con dengue, aunque ambas condiciones pueden afectar a un paciente concomitantemente, y ha sido documentado en más de 80 casos reportados. Una combinación de fiebre alta, leucocitosis y erupción sirvieron para diferenciar clínicamente CHIKV de dengue en niños de acuerdo a un estudio publicado. Artritis reumatoide, artritis séptica y osteoartritis deben estar en el diagnóstico diferencial. La influenza es otra enfermedad viral que debe ser considerada y descartada con las pruebas de diagnóstico disponibles.
Tratamiento
No existe tratamiento para la fiebre de Chikungunya. La terapia va dirigida uso de analgésicos, pero un porcentaje significativo (21-49%)) de los pacientes pueden quedar severamente incapacitados. Analgésicos como el acetaminofén y los antiinflamatorios no esteroidales pueden ser utilizados en los adultos. La literatura no discute el uso de la aspirina, pero el riesgo de complicaciones hemorrágicas sugiere cautela y probablemente el evitarla. Se ha estudiado en modelos de ratón el uso de gammaglobulina hiperinmune de personas convalecientes de CHIKV con buenos resultados, pero aún no está disponible.
Conclusión
La fiebre de Chikungunya es una enfermedad febril transmitida por vectores que a pesar de su baja mortandad, su capacidad de provocar brotes epidémicos explosivos, puede provocar el colapso de la estructura de salud al abrumar la capacidad sanitaria de ofrecer servicio. En Puerto Rico, donde el dengue es endémico, y que tenemos ambas especies de mosquito Aedes aegypti y albopictus, estamos a riesgo de tener brotes epidémicos. La movilización frecuente de las personas, especialmente durante los meses de verano, van a propiciar la exportación de la enfermedad a otras localidades. Investigadores del Instituto Pasteur y el Instituto Osvaldo Cruz en Rio de Janeiro han advertido que La Copa Mundial de la FIFA puede ser un evento epidémico catastrófico, ya que Brasil posee ambos vectores de CHIKV y los mosquitos se encuentran desde Argentina hasta Missouri. La prevención con campañas orientación de limpieza de criaderos, asperjacion de insecticidas para los mosquitos adultos, orientaciones sobre el uso de mosquiteros con insecticida para las personas con síndrome febril sugestivo de la enfermedad y del uso prudente de repelentes deben comenzar antes de que se establezca la enfermedad aquí. La población mayormente envejeciente y con múltiples comorbilidades que tenemos en Puerto Rico nos pone a riesgo de tener gran parte de los infectados con secuelas a largo plazo.
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