Agencia Latina de Noticias Medicina y Salud Pública La Diabetes es la causa más frecuente de Enfermedad renal en etapa terminal (ERT). Más del 60% de los pacientes tratados con diálisis son diabéticos. Por su parte, la diálisis está asociada a desnutrición, dislipidemia, inflamación y estrés oxidativo, lo que puede aumentar el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular o por cualquier causa en estos pacientes. La mortalidad en pacientes que reciben diálisis de cualquier tipo, excede significativamente la tasa observada en la población general. Y el pronóstico también se relaciona con las comorbilidades que puedan presentar los pacientes dializados como, por ejemplo, diabetes mellitus tipo 2 o hipertensión arterial crónica. Estudios demuestran que la tasa de supervivencia a 5 años en pacientes dializados no diabéticos es del 46%, en comparación con los pacientes diabéticos que apenas alcanza el 30%. Por lo tanto, el paciente diabético con ERT constituye un desafío para el nefrólogo con respecto al tipo de terapia de reemplazo renal que debe ofrecer al paciente y para el endocrinólogo para controlar su glicemia. La enfermedad renal terminal (ERT) corresponde a la etapa 5, es decir, la etapa final de la enfermedad renal crónica (ERC). Cuando una persona alcanza este nivel de daño renal, sus riñones son incapaces de llevar a cabo sus funciones, es decir que, son incapaces de eliminar los desechos por sí solos y se hace necesario optar por terapias de reemplazo renal para lograrlo. La opción terapéutica en cuestión recibe el nombre de diálisis y es el proceso mediante el cual se eliminan las toxinas y el exceso de agua de la sangre. Actualmente, existen varios tipos de diálisis, pero se distinguen 2 tipos principalmente: la hemodiálisis (HD) y la diálisis peritoneal (DP). Aunque ambas tienen en común su objetivo principal, el mecanismo usado en cada una de ellas es distinto. En la hemodiálisis, se extrae completamente la sangre del paciente a través de un acceso vascular y se lleva a un dializador o filtro de doble compartimiento. La sangre circula en un sentido y el líquido de diálisis circula en sentido contrario, ambos separados por una membrana semipermeable que permite el intercambio de agua y solutos. Por otro lado, la diálisis peritoneal usa la membrana peritoneal como membrana semipermeable para realizar el intercambio. En este caso, un líquido de diálisis estéril es inyectado en la cavidad peritoneal a través de un catéter y dejado allí por un periodo de tiempo para que se produzca el intercambio de electrolitos y agua. Posteriormente, el líquido se retira. Generalmente, el proceso se repite varias veces al día. Ahora bien, dentro de las causas de la Enfermedad renal crónica, es bien sabido que la Diabetes ocupa el primer lugar, seguida de la hipertensión arterial crónica. Los altos niveles de glucosa en sangre característicos de esta enfermedad, conducen a la modificación de la hemodinámica corpuscular y estimula procesos de proliferación e hipertrofia celulares. Además, se encarga de activar distintas reacciones enzimáticas que aumentan el estrés oxidativo y los mecanismos de inflamación en el riñón. Y todo este conjunto de procesos, derivan finalmente en daño renal, que de no ser tratado adecuadamente y a tiempo, puede ser irreversible. Comparación entre Hemodiálisis y Diálisis peritoneal Teniendo en cuenta lo anterior, los pacientes diabéticos con enfermedad renal terminal (ERT) constituyen un gran desafío para los nefrólogos, quienes son los profesionales encargados de definir el camino a seguir. Es claro que son pacientes que requieren de una terapia de reemplazo renal, sin embargo, es necesario evaluar las opciones disponibles e individualizar cada paciente. Al realizar una revisión de la literatura, son contradictorios los resultados que se obtienen al comparar la hemodiálisis versus la diálisis peritoneal. Ambas opciones involucran sus propias desventajas, ventajas y complicaciones que deben ser tenidas en cuenta a la hora de tomar una decisión. En un reciente estudio publicado porKlinger y Madziarska, se tuvieron en cuenta los datos del Grupo de estudio de diálisis peritoneal de Canadá y Estados Unidos(CANUSA), en los que se demostró que la hemodiálisis y la diálisis peritoneal, tenían cifras similares de supervivencia durante los primeros 2 años de tratamiento en pacientes diabéticos. No obstante, una vez el tratamiento se extendía por más de 2 años, la hemodiálisis comenzaba a mostrar mayores beneficios que la diálisis peritoneal, ya que esta última se asociaba a mayores tasas de mortalidad, así como también, a altos índices de cambio de modalidad: 57% de pacientes en diálisis peritoneal fueron cambiados a hemodiálisis entre los meses 24 y 36, comparado con un 6% en el caso de pacientes con hemodiálisis. Resultados que se asemejan alos obtenidos en otras observaciones a largo plazo queconfirman que,recibir una extensión del tratamiento con hemodiálisis aun tiempomayor de 2 años, se asocia a una mayor sobrevida en grupos de alto riesgo como son: ancianos, pacientes con enfermedad cardiovascular y diabéticos. En otro estudio realizado en Polonia, se incluyeron 61 pacientes diabéticos con enfermedad renal, mayores de 40 años, de los cuales 35 eran tratados con hemodiálisis y 26 recibían diálisis peritoneal. Se les dio seguimiento por 4 años y 21 de ellos sobrevivieron al final del estudio (12 tratados con HD y los otros 9 tratados con DP). Dentro de este estudio se analizaron variables como la edad, la albúmina sérica y el aclaramiento normalizado de urea (Kt/V). Según los resultados, la albúmina fue el único factor que se consideró predictor en este estudio. Los pacientes que recibieron DP versus aquellos que eran tratados con HD, tuvieron una disminución significativa de los niveles séricos de albúmina, lo que se asoció a un impacto negativo en la supervivencia a 4 años. La explicación es que, la mayoría de los diabéticos tratados con DPno son capaces de restituir la pérdida de albúmina peritoneal, que asciende a 6–8 gr por día, a diferencia de los pacientes en HD que no presentan este descenso. Estos pacientes usualmente tienen un seguimiento médico estricto y en ocasiones, reciben suplementación proteica. Es por esto que, los investigadores de este estudio concluyeron que, la disminución progresiva de la albúmina sérica en los 3 meses siguientes al inicio de la DP, debe considerarse un signo de alarma que sugiere realizar el cambio a HD, con el fin de prevenir el gasto de energía proteica en estos pacientes y, por ende, mejorar su sobrevida. En otros estudios realizados, se ha tenido en cuenta también el índice de masa corporal con el fin de analizar si la obesidad puede ser un factor en consideración a la hora de recomendar una de las dos modalidades de diálisis en cuestión. En el estudio ANZDATA se informó un mayor riesgo de muerte en pacientes obesos tratados con DP versus HD al realizar un seguimiento de 2.5 a 3 años. La limitación de este estudio radica en que la mayoría de pacientes fallecen en menos de 5 años de iniciada la terapia de reemplazo renal, por lo que, los efectos a largo plazo de la obesidad -como factor de riesgo convencional- en la mortalidad futura, podrían estar sobreestimados por los efectos a corto plazo de la malnutrición y/o inflamación presente en estos pacientes. Por otro lado, la pérdida de peso luego de iniciar diálisis se ha asociado en repetidas ocasiones con riesgo aumentado de mortalidad, que ha sido notado particularmente en pacientes tratados con DP. No obstante, estos estudios no han distinguido pérdida de peso deseada versus indeseada. Dado lo anterior, se considera que la obesidad “per se” no es una contraindicación para DP y que, además, en investigaciones futuras sobre estas variables, se deben tener en cuenta otros parámetros adicionales al índice de masa corporal ya que éste no distingue el músculo del tejido adiposo.
